L'apraxie est une incapacité à une activité objective arbitraire qui était auparavant renforcée. L'échec de l'activité arbitraire dans ces cas est dû à une altération du contrôle exercé par les structures cérébrales centrales. En outre, la paralysie et la parésie chez les patients avec non.

L'apraxie kinesthésique (afférente) consiste à perdre la capacité de reconnaître des objets au toucher, malgré le fait qu'ils aient une sensation tactile.

L'apraxie cinétique (efférente) se manifeste par l'incapacité d'effectuer des actions de fond.

Les deux types d'apraxie peuvent concerner différentes parties du corps. Le plus commun est l'apraxie des mains (apicalia). Les symptômes d'apraxie uniquement dans la main droite indiquent une lésion dans l'hémisphère gauche ou dans les deux, et les symptômes d'apraxie uniquement dans la main gauche indiquent une lésion dans l'hémisphère droit.

Dans le cadre de l'apraxie manuelle, affectez le poignet et le doigt. Quand ils sont une personne n'est pas en mesure d'effectuer sur les instructions de la posture de la main ou des doigts, ou une série d'entre eux.

La principale manifestation de l'apraxie orale est l'incapacité de contrôler arbitrairement les organes situés dans la cavité buccale (souffler, cliquer, piquer, etc.). Dans ce cas, arbitrairement, ces mouvements peuvent être effectués. Par exemple, un patient qui ne peut pas imiter le fait d'allumer une allumette enflammée conformément aux instructions envoie facilement une allumette enflammée près de sa bouche.

Il y a aussi l'apraxie du tronc, lorsque la capacité de distribution dans l'espace ainsi que l'apraxie du pansement sont altérées. Dans ce trouble, les patients confondent certaines parties de leurs vêtements avec d'autres, ne peuvent pas trouver le devant et il leur est particulièrement difficile d'attacher des lacets et de fermer des boutons.

L'apraxie d'articulation est l'incapacité de parler de manière articulée, malgré l'absence de paralysie ou de parésie des organes d'articulation. Cette apraxie est un défaut primaire de l'aphasie motrice. La praxis d'articulation afférente et efférente joue le rôle fondamental du côté prononciation du discours.

L'apraxie articulaire afférente se produit avec la défaite du cortex pariétal, ou plutôt avec l'activité de ses champs secondaires, responsables de la mise en œuvre des poses individuelles. Les manifestations caractéristiques de l'apraxie kinesthésique sont la recherche d'une posture, consistant en des mouvements chaotiques avec les mains et les doigts, remplaçant une posture par une autre. En même temps, dans la composition des actions involontaires habituelles, telles que manger, s'habiller, les mêmes poses se reproduisent facilement.

L'apraxie articulaire efférente est une incohérence dans la reproduction d'une série de mouvements de la bouche. Cela se produit lors de la défaite des champs secondaires (prémoteur) du lobe frontal. les patients présentant une telle apraxie sont empêchés de reproduire une série d'actes praxiques représentant un programme moteur spécifique. Par exemple, une reproduction répétée dans une séquence de poses donnée: "poing-bord-paume" ou faites une phrase dans laquelle 4-5 mots. Dans le même temps, on observe des persévérations (confitures), qui se manifestent par la répétition des mêmes actions ou des mêmes mots.

La praxis spatiale a une localisation pariéto-occipitale. Cela est dû au fait que la perception spatiale nécessite la synthèse de sentiments visuels, vestibulaires et kinesthésiques. Sinon, les coordonnées spatiales de l'action ne sont pas disponibles. Elle est réalisée aux dépens du cortex tertiaire des deux hémisphères. L'hémisphère droit fournit une orientation directe dans l'espace et celui de gauche par le mot. Cette praxis est associée à une orientation droite-gauche, à une activité constructive (actions ménagères, dessin) et à d'autres formes d'actions plus élevées auxquelles participent les lobes frontaux. Plus précisément, la praxis spatiale peut être décrite comme une activité gnostique-praxique synthétique. Par exemple, il est impossible de dessiner uniquement sur la base de la gnose, son mode de réalisation praxical (moteur) est également nécessaire.

L'apraxie constructive se manifeste par l'impossibilité de construire des objets ou des structures à partir de certaines parties. Par exemple, une personne ne peut pas construire un grand cube de petits cubes. Cela est dû à la défaite des champs tertiaires des lobules pariétaux inférieurs. Un patient présentant une telle lésion ne peut pas agir dans un espace tridimensionnel.

L'apraxie dynamique (c'est une variante de l'apraxie efférente) se manifeste par le fait qu'une personne ne peut pas terminer la tâche proposée, car elle peut programmer ses activités. Cela se produit lorsque le cortex préfrontal est affecté. Ayant commencé à exécuter la tâche, le patient présentant une telle lésion ne peut pas la poursuivre, bien qu'il puisse répéter la tâche.

Apraxie

L'apraxie est un trouble d'actions volontaires ciblées et de mouvements qui ne sont pas accompagnés de troubles élémentaires du mouvement, causés par des lésions du cortex cérébral.

L'apraxie entraîne la perte de certaines compétences (selon la forme de la maladie) - motrice, parole, professionnelle, ménage; et chez les enfants, l'apraxie se manifeste par l'impossibilité d'apprendre ces compétences.

Le développement de cette maladie est causé par des lésions des lobes cérébraux à prédominance pariétale, résultant d'un traumatisme, d'une tumeur, d'un accident vasculaire cérébral ou de processus dégénératifs.

Il n'y a pas de traitement spécifique pour ce trouble mental.

Causes de l'apraxie

L'apraxie est le résultat d'une lésion du cortex cérébral. Les infections, les accidents vasculaires cérébraux, les blessures, les tumeurs et les processus dégénératifs du cerveau peuvent y conduire. C'est le cortex cérébral, ou plutôt ses lobes pariétaux, qui est responsable de la mise en œuvre du programme d'actions complexes.

Parfois, une apraxie peut se développer lorsque les voies du corps calleux, du cortex prémoteur et du lobe frontal sont endommagées.

Classification et symptômes de l'apraxie

Il existe de nombreuses classifications de l'apraxie, qui se chevauchent en grande partie. Ils distinguent les formes d'apraxie suivantes:

  • ideatornaya. Elle se caractérise par un niveau insuffisant de planification volontaire des mouvements et une violation du contrôle sur la mise en œuvre du programme moteur. Dans cette forme de désordre, la séquence d'actions est perturbée, des échecs impulsifs sont observés dans des activités qui ne correspondent pas au but recherché. Ces erreurs peuvent être constatées lors de l'exécution d'actions sur l'équipe et lors de la copie des actions d'une autre personne. Le patient perd ses compétences instrumentales et professionnelles, éprouve des difficultés en libre service, perturbe le processus de reproduction de mouvements symboliques et perd ses capacités constructives.

L’apparition de l’apraxie est associée à des lésions des lobes frontaux du cortex dues à des tumeurs, à une pathologie vasculaire ou à des lésions dégénératives de cette région du cerveau;

  • apraxie constructive. Dans cette forme de désordre, le patient a du mal à constituer l'objet entier à partir de ses éléments. L'apraxie constructive est la forme la plus courante de cette maladie. Il est associé à une lésion des lobes pariétaux des deux hémisphères. Les symptômes de l'apraxie constructive apparaissent lors du dessin et de la conception de formes. Les patients ont du mal à effectuer des tâches de dessin de formes simples et complexes, d’objets, d’êtres humains, d’animaux, de mémoire ou à partir d’une feuille. Avec cette forme d'apraxie, le patient ne peut pas choisir un endroit pour dessiner sur la feuille, il est difficile d'effectuer des tâches pour la conception de figures à partir de cubes ou de bâtons;
  • apraxie motrice - le patient est capable d’élaborer un plan d’actions séquentielles, mais ne peut le réaliser. Dans le cas d'une apraxie motrice, le patient comprend la tâche, mais il est impossible de l'exécuter, même si cela lui est montré. L'apraxie motrice peut être limitée à la moitié du corps, à un membre ou aux muscles du visage.
  • apraxie prémotrice - due à la désautomatisation des mouvements et à leur inertie; il se caractérise par une violation de la capacité de transformer des mouvements simples en actes moteurs plus complexes; se développe en cas de lésion du cortex prémoteur;
  • apraxie kinesthésique ou idéomotrice ou afférente. Dans ce cas, il y a violation de l'arbitraire des mouvements tout en maintenant leur organisation spatiale. L'apraxie afférente est caractérisée par des mouvements indifférenciés et mal gérables. Les patients présentant une apraxie afférente ne peuvent pas reproduire correctement les différentes postures des mains, ne peuvent pas effectuer d'actions sans objets, par exemple, ils ne peuvent pas décrire le mouvement par lequel ils versent de l'eau dans la tasse. L'apraxie afférente est compensée en renforçant le contrôle visuel des mouvements effectués;
  • apraxie cinétique. Avec cette violation, le patient peut planifier et ensuite contrôler ses mouvements, mais perd la capacité d'auto motricité. Pour cette raison, ses mouvements deviennent maladroits et lents. Une personne tente consciemment de contrôler ses mouvements, même en effectuant des actions habituelles bien apprises. L'apraxie cinétique se développe à la suite de la défaite des zones prémotrices postérolatérales des lobes frontaux du cortex;
  • apraxie dynamique se développe en cas de dommages aux structures profondes du cerveau non spécifiques, ce qui entraîne une altération de l'attention involontaire. Le patient a de la difficulté à automatiser et à apprendre de nouveaux programmes moteurs. Des erreurs peuvent survenir lors de l'exécution de programmes appris.
  • L'apraxie réglementaire est une violation de la programmation et du contrôle des mouvements volontaires. Le patient ne peut pas programmer et subordonner le mouvement d'un programme donné. Il y a un arrêt du contrôle conscient sur l'exécution des actions. Le patient remplace les programmes complexes par des stéréotypes plus simples ou inertes;
  • L'apraxie articulaire est la forme la plus complexe du trouble, caractérisée par une perte de contrôle des muscles du visage. Au cours de l'apraxie d'articulation, des mouvements complexes de la langue et des lèvres sont perturbés, ce qui entraîne des troubles de la parole. Les patients atteints d'apraxie articulaire ne peuvent pas reproduire de postures articulatoires simples, ne peuvent pas trouver les positions de l'appareil du langage nécessaires pour prononcer des sons;
  • l'apraxie du torse est associée à une violation de la capacité de positionner correctement les membres et le torse dans l'espace pour marcher, se tenir debout ou s'asseoir;
  • habiller l'apraxie est associée à l'incapacité du patient à effectuer des actions pour s'habiller lui-même;
  • l'apraxie de la marche est associée à la difficulté à marcher en l'absence de troubles proprioceptifs, moteurs, vestibulaires, de l'ataxie; survient en cas de lésion des lobes frontaux du cortex.

Diagnostic et traitement de l'apraxie

Pour diagnostiquer l’apraxie, le médecin parle d’abord à la famille du patient de sa capacité à effectuer des actions simples, puis effectue une évaluation neurologique - demande au patient d’effectuer certains mouvements, d’écrire quelques mots, de dessiner un chiffre, d’effectuer une séquence de mouvements.

Pour clarifier le diagnostic, effectuez également une tomographie par résonance magnétique ou calculée.

Un traitement spécial pour ce trouble n'a pas été développé. Afin de réduire les symptômes, des exercices de thérapie physique et physique, de rééducation cognitive et d’orthophonie sont utilisés.

Ainsi, l'apraxie est une maladie rare dans laquelle le patient ne présente pas de défaut au niveau des jambes ou des bras, mais ne peut néanmoins pas effectuer une action assez simple et familière à toutes les actions. La raison de cela - en violation des différentes sections du cortex cérébral.

La nature de cette violation est déterminée par la partie du cerveau touchée. Dans le même temps, le patient lui-même n'est pas au courant de sa maladie et a besoin d'une supervision et d'une assistance constantes pour la mise en œuvre des activités domestiques et des soins personnels.

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Apraxie d'articulation (parole) - une variante de l'apraxie afférente

Apraxie d'articulation (parole) - une variante de l'apraxie afférente

Apraxie d'articulation (parole) - une variante de l'apraxie afférente

Si nous parlons des manifestations, elles sont:

  • manque de coordination du travail musculaire, impliqué dans la formation de la parole;
  • erreurs de prononciation des sons individuels de la parole (de préférence homogènes, c'est-à-dire similaires dans les caractéristiques phonétiques, par exemple "t", "d", "n" "u", "sh", "x"; "s", "p "," B "," m ".

Dans le contexte de cet état, la parole expressive en souffre - les sons sont remplacés de nombreuses manières, ce qui les rend incompréhensibles pour les autres. Le fait est que le patient n'est pas en mesure de contrôler cela de manière indépendante, car il présente une sorte d'ataxie sensible dans les structures responsables de la formation de la production de la parole.

L'apraxie de la parole est une variante de l'apraxie afférente (cinétique), qui conduit à un trouble de la parole du type aphasie motrice cinétique.

C'est important!

L'apraxie d'articulation se produit assez souvent avec apraxie de la langue des joues (orale), qui est l'incapacité de reproduire des mouvements avec la langue et les lèvres sur les instructions.

Il s'agit d'un type d'apraxie motrice des muscles faciaux, qui se manifeste par un trouble des mouvements complexes de la langue et des lèvres et conduit à des troubles de la parole.

Dans cet état, il existe une violation de tous les types de produits vocaux (répétition, nommage, parole spontanée et automatisée). Il a été décrit par le neurolinguiste et neuropsychologue national, E.N. Vinarskoy en 1973.

Lorsque l'apraxie d'articulation se produit, il y a des violations du langage oral et écrit, qui sont une manifestation de l'apraxie kinesthésique.

  1. désintégration des modes articulatoires (codes);
  2. l'apparition d'un défaut système aux niveaux syntaxique, articulatoire et lexical.

Informations sur les composants de l'apraxie articulatoire

Il est accepté de distinguer les composants suivants de l'apraxie de la parole:

  • Décomposition du code articulatoire (une mémoire spéciale dans laquelle sont stockés les complexes de mouvements nécessaires à la prononciation des phonèmes.
  • Violation de la capacité d'évaluer et de qualifier phonologiquement les sons prononcés, dans certains cas, la lecture de sons individuels en souffre le plus, dans d'autres - la sélection de ce son dans le complexe.

Cliniquement, cela peut être décrit comme des déformations et des déformations grossières de l’articule, ainsi que l’instabilité des articulations dans tous les types de discours expressif (situationnel, dialogique, automatisé, réfléchi, nominatif).

  • La présence de difficultés dans l'utilisation des compétences de la parole déjà rétablies. Cette composante se manifeste par une différence dans la gravité de telles violations:
  • discours intentionnel et non intentionnel;
  • dépendance à la parole orale;
  • lire et écrire à partir du contexte;
  • difficultés de coordination de la parole et de l'action.

Manifestations cliniques

C'est important! Dans le tableau clinique de l'apraxie articulaire, le principal symptôme constamment présent est la déficience de la mémoire du langage parlé, qui ne disparaît pas pendant la récupération de la parole. La base de cette pathologie est une violation de la prononciation interne (apraxie kinesthésique).

Si nous parlons de la décadence de la lettre, elle dépendra dans la plus grande mesure de l'analyse phonologique, qui se situe dans le contexte de difficultés pour évaluer sa propre prononciation, raison pour laquelle l'orthographe ne peut pas faciliter l'écriture.

Chez la plupart des patients souffrant d'apraxie post-centrale de l'articulation, des phénomènes distincts peuvent être détectés, lesquels sont liés au syndrome pariétal:

  • apraxie idéomotrice et idéateur (violation de la position de la praxis);
  • erreurs lors de l'écriture de chiffres romains;
  • violation de l'orientation dans l'espace et praxis constructive.

Ces phénomènes se produisent de manière sporadique, l’ensemble des signes pariétaux est très rarement observé.

Si nous parlons de lésion dans l'apraxie articulatoire postcentrale, les changements pathologiques sont dans la plupart des cas localisés dans les parties inférieures du centre postérieur de la longueur du pariétal, ainsi que dans l'hémisphère gauche (dans les mains droites).

Apraxie articulatoire est

Ce type d'apraxie est le plus difficile et consiste en une incapacité à parler avec articulation, malgré l'absence de paralysie ou de parésie des organes d'articulation.

Selon l'enseignement de l'aphasie, A.R. Luria, l'apraxie articulaire est le principal défaut de l'aphasie motrice.

4.2.1. Apraxie articulaire afférente

L’un des principaux liens de l’acte praxique est afférent, il appartient à la zone des projections sensibles: en neuropsychologie, sa perturbation est associée à une atteinte du cortex pariétal (post-central), ou plutôt à l’activité des champs secondaires d’une région cérébrale donnée responsables de la réalisation (afférentation) de postures individuelles (Fig. 6 - champs 2, 1, 5, 7, colonne activée).

L'absence de reproduction de poses simples est appelée apraxie afférente (kinesthésique). Ceci s'applique aux postures manuelles (poignet et doigt), orales et articulatoires. Les manifestations caractéristiques de l'apraxie kinesthésique sont la recherche d'une posture consistant en des mouvements chaotiques avec les mains ou les doigts, remplaçant une posture par une autre. En même temps, dans le cadre des actions involontaires habituelles, telles que manger, s'habiller, etc., les mêmes postures sont généralement facilement reproduites.

Qu'est-ce que l'apraxie? Ses vues. Importance en neurologie et en orthophonie.

L'apraxie (SA) est une violation des actions ciblées, tout en maintenant ses mouvements élémentaires constitutifs, alors qu'il n'y a pas de troubles moteurs sous la forme de paralysie, d'hypokinésie ou d'ataxie. Il occupe une place particulière en neurologie et en orthophonie, car ils ont souvent besoin d’un orthophoniste, d’un neurologue et d’un neuropsychologue.

Tout est possible dans l’un, les deux bras, les muscles de la bouche, en marchant, etc.

Facteurs nécessaires pour effectuer des mouvements ciblés (praxis):

  • Préservation de la base afférente et efférente des mouvements;
  • Préservation des relations visuelles et spatiales;
  • Programmation et contrôle dans l'organisation de la praxis.

Pour qu'un haut-parleur apparaisse, il est nécessaire d'endommager l'une des zones du système fonctionnel responsable de la praxis (champs préfrontal ou prémoteur n ° 6 et 8; sections postérieures du centre n ° 39 et 40) pour que les impulsions différentielles soient interrompues et que l'adressage précis des stimuli soit violé.

Types d'apraxie.

En fonction de leurs dommages, on distingue les types de locuteurs suivants:

Apraxia pose, apraxia orale.

Dans ce cas, les divisions postcentrales (champs 1-3, 5 et 7) sont affectées: dans ce cas, les impulsions différentielles sont mal dirigées vers les muscles et il est difficile pour une personne de disposer les doigts de la main conformément à l'échantillon (mettre un doigt sur le doigt) ou de placer la langue entre les dents et la lèvre supérieure.

Apraxie dynamique.

Se produit avec la défaite des parties prémotrices (6, 8 et 44 champs): il est difficile d'effectuer une série de mouvements consécutifs (par exemple, palme-poing-palme). Si l'hémisphère gauche est affecté, l'aphasie motrice (incapacité d'utiliser des mots pour exprimer ses propres pensées) et l'agraphie (perte de l'orthographe de mots avec intelligence stockée et en l'absence de troubles du mouvement des membres supérieurs) apparaissent avec elle;

Apraxie spatiale et constructive.

Si le lobe pariétal inférieur est affecté: en même temps, le patient commence à confondre le plan (frontal ou sagittal), les côtés (gauche ou droit), il lui est difficile de construire une figure géométrique (triangle ou carré), il est difficile pour le patient de faire des mouvements élémentaires (porter des vêtements, montrer des gestes, faire le lit).

Souvent associé à une aphasie sémantique - une violation de la compréhension des structures de nature logico-grammaticale, acalculie - une violation du récit, alexia - une incapacité de lecture et une agraphie;

Apraxie de la main gauche.

Il s'agit d'une forme particulière d'apraxie, qui survient chez les droitiers présentant une lésion des zones médianes du corps calleux (la structure reliant les deux hémisphères), de sorte que l'impulsion nerveuse responsable du mouvement n'atteint pas les parties inférieures de l'hémisphère droit, et enregistré avec votre main droite.

Apraxie frontale.

Dans ce cas, les pôles des lobes frontaux du GM sont touchés: il y a violation du programme d'action et aucun contrôle sur ses résultats. Combiné avec des changements de comportement.

Apraxia à pied.

Il se développe lorsque la régulation des mouvements dans les membres inférieurs est altérée (lorsque les articulations frontales pont cérébelleuses et cérébrales sont affectées par un accident vasculaire cérébral lacunaire, une hydrocéphalie normotensive, des tumeurs génétiquement modifiées, des maladies dégénératives). Le patient ne peut normalement pas utiliser ses jambes lorsqu'il marche (il lui est difficile d'imiter les mouvements tout en conservant certains mouvements automatiques), tandis que les manifestations sensorielles, cérébelleuses et les manifestations de parésie forcée sont absentes. Extérieurement, la démarche d'une telle personne remue, elle est affalée, souvent incapable de franchir un obstacle par elle-même.

Apraxie de la parole ou appareil articulatoire (en orthophonie).

Se produit avec une aphasie motrice efférente approximative. Dans ce cas, il est difficile pour le patient de répéter non pas des sons individuels, mais toute une série de sons ou de syllabes. Lorsque le patient est invité à répéter deux syllabes, il répète de manière stéréotypée les sons de la rangée précédente.

Il n'y a pas de fonction de nommage, c'est-à-dire lorsque le patient est invité à la première syllabe, il la termine automatiquement ou glisse sur un autre mot commençant par la même syllabe (par exemple, lorsque l'indication de la syllabe est "mais", au lieu du mot "pied", elle indique "ciseaux", "nez", "Rhino").

Dans un autre cas, le patient a des phénomènes d'agrammatisme expressif: il manque des verbes, parfois des prépositions. Dans le troisième cas, avec des déclarations de nombreuses longues pauses, persévérations, paraphrasies verbales, mots «étirés».

Régulateur ou apraxie des ideators (RAS).

Avec ce type de locuteurs, il n'y a pas assez de planification arbitraire dans les mouvements et de violations dans le contrôle de la justesse de l'exécution de ces mouvements. La séquence des actions est perturbée, la présence d'échecs impulsifs dans une activité qui ne correspond pas à un objectif donné, la présence de persévérations en série (répétitions stéréotypées de mouvements) est caractéristique. Cela se caractérise par des erreurs lorsque des actions sont effectuées sur commande ou lorsque les mouvements du médecin sont copiés.

Il y a une perte de compétences professionnelles et instrumentales, de capacités constructives, de difficultés au libre service et à la réalisation d'actions symboliques. Les TSA surviennent lorsque les lobes frontaux de l’OGM sont affectés par des tumeurs, une pathologie vasculaire, des lésions dégénératives primaires, une atrophie corticale locale (maladie de Pick ou atrophie fronto-temporale). Avec ce type d'apraxie, le patient ne peut pas corriger les erreurs.

S'il y a la lésion la plus antérieure du lobe frontal, le patient présente des troubles apathiques-abuliques (il lui est difficile de se fixer un objectif), alors qu'il peut effectuer des mouvements sur commande ou en regardant un mouvement particulier.

Lorsque les services dorsolatéraux sont touchés, des persévérations en série apparaissent qui empêchent la réalisation de l'objectif. Les actions impulsives, la distractibilité, les stéréotypes simples et / ou complexes (répétitions d'actions stables et sans but) et l'écopraxie (répétitions involontaires d'actions ou de poses d'autres personnes) sont caractéristiques de la zone orbitofrontale.

Apraxie cinétique ou motrice.

Si les zones du cortex prémoteur de la fosse postérieure des lobes frontaux des grands hémisphères sont affectées, leurs principales fonctions sont l’organisation en série et l’automatisation des mouvements. Dans le même temps, le patient a conservé la planification et le contrôle de sa propre activité motrice, mais les compétences motrices de nature automatisée, les «mélodies cinétiques», ont été perdues.

Avec ce type de perturbations, la présence de mouvements lents et maladroits avec un contrôle conscient constant, même pour des actions habituelles bien connues, la présence de persévérations élémentaires est caractéristique.

Idéomoteur (MI), ou kinesthésique, ou Limpanna apraxia.

Se produit lorsque les lobes pariétaux du cerveau sont touchés - les zones secondaires de l'analyseur cortical de sensibilité somatique et la zone de représentations spatiales due à la maladie d'Alzheimer, aux tumeurs et aux lésions vasculaires des lobes pariétaux de l'OG. Avec ce type de locuteurs, les représentations somatoscopiques et spatiales sont perdues.

Le plan d'activités et la séquence d'actions correcte sont préservés, mais l'organisation spatiale des mouvements est difficile, c'est-à-dire que leur orientation spatiale claire en souffre. Il est difficile pour un tel patient de tester la tête (pour reproduire les actions motrices des mains du psychologue en quatre étapes, par exemple lever la main droite puis gauche, pour toucher l’oreille, etc.) - il recherche depuis longtemps la bonne posture ou commet des erreurs de miroir.

Dans la vie de tous les jours, il est difficile pour une personne de s'habiller («apraxie de l'habillage»), d'exécuter sur ordre ou de copier des actions de nature symbolique sans perturber leur compréhension.

Constructive (CT), ou apraxie de Kleist.

Il se développe lorsque les parties inférieures des lobes pariétaux du GM sont touchées (cortex du gyrus angulaire, région du sulcus intra-mineur, parties adjacentes du lobe occipital); semblable à l'apraxie myocardique; quand il est perdu des représentations spatiales et souvent il y a des symptômes des deux types de SA, souvent avec la maladie d'Alzheimer. Avec ce type de haut-parleurs, les capacités de construction sont principalement violées, c’est-à-dire qu’il est difficile pour une personne de concevoir ou de peindre quelque chose, en particulier pour lui, il est difficile de redessiner des formes géométriques complexes. Écriture souvent cassée.

Apraxie conductrice.

Apparaît lorsque les divisions responsables des considérations somatoscopiques et les zones responsables de la planification et de la réglementation des actions arbitraires dans la substance blanche des lobes pariétaux de la MG sont séparées. Le patient a des difficultés à répéter les mouvements du spectacle, cependant, ils sont enregistrés quand ils sont effectués indépendamment et sont exécutés correctement sur commande; les actions symboliques sont également comprises.

Apraxie dissociative.

Il se développe en raison de la séparation des centres de la composante sensorielle de la parole et des centres de l'activité motrice. Caractérisé par l'impossibilité d'exécuter des commandes motrices tout en maintenant une praxis indépendante et en les répétant pour le médecin. Avec «apraxie sympathique», lorsque la commissure antérieure du corps calleux est affectée, ce type de haut-parleur est dans la main gauche et la parésie est dans la main droite.

Apraxie dynamique.

Il se développe lorsque des structures profondes non spécifiques du GM sont touchées et que l'attention involontaire est perturbée. Il est difficile d’apprendre et d’automatiser de nouveaux programmes moteurs. Lorsque des programmes mémorisés sont exécutés, des erreurs sont également possibles, mais le patient le remarque et essaie de le corriger. Les fluctuations des perturbations apractiques (changements quotidiens des mouvements) sont fréquentes.

Dans l'étude de la praxis, il est demandé au patient de reproduire les postures avec les doigts, de tirer la langue et de toucher la lèvre supérieure, d'afficher le deuxième, le cinquième, le deuxième doigt, de créer une figure géométrique à partir d'une allumette, de reproduire les gestes (au revoir), de montrer l'action avec un objet imaginaire et réel, de reconnaître le visage. personne célèbre ou image sujet.

Traitement et récupération.

Avec l'un ou l'autre type de NP, il y a des violations dans les activités professionnelles, ce qui entraîne une invalidité partielle ou totale; dans les compétences instrumentales du ménage; compétences en libre-service, qui conduisent à une assistance constante aux soins externes (même lors de la mise en œuvre de procédures d'hygiène); capacités constructives (jusqu'à l'impossibilité d'écrire); effectuer des actions symboliques (incompréhension lorsque vous dites au revoir).

Tout cela complique la vie normale d'une personne et de son environnement, nécessite donc un traitement sous forme de rééducation cognitive (visant à améliorer l'attention, la mémoire, la perception, la réflexion), la physiothérapie (massages thérapeutiques, exercices de physiothérapie), l'aide d'un orthophoniste (avec locuteur), la thérapie individuelle régimes.

Dans les maladies neurodégénératives, lorsque l'état du patient évolue, il est nécessaire de prendre en charge de manière dynamique les patients avec des parents formés ou du personnel médical spécial, en particulier des mesures visant à prévenir la formation de blessures et à favoriser la nutrition.

L'auteur de l'article: le médecin subordonné Alina A. Belyavskaya.

Apraxie

L'apraxie (l'inaction, l'inactivité) est une maladie dans laquelle le patient ne peut effectuer aucun mouvement ni aucun geste, bien qu'il ait des capacités physiques et le désir de les exécuter. Dans cette maladie, les hémisphères cérébraux sont touchés, ainsi que les voies du corps calleux. L'apraxie peut se développer après un accident vasculaire cérébral, une tumeur au cerveau, une lésion cérébrale, une infection, des maladies cérébrales dégénératives (maladie d'Alzheimer, démence frontotemporale, maladie de Huntington, dégénérescence des ganglions corticobasaux).

Types d'apraxie

Il existe une apraxie unilatérale, dans laquelle les troubles du mouvement ne surviennent que d'un côté du visage ou du corps, et bilatérale. Cette maladie est classée en fonction des manifestations symptomatiques, ainsi que de la localisation des lésions des hémisphères cérébraux. Par localisation dans le cerveau, les apraxies bilatérales, frontales, motrices, prémotrices, corticales et bilatérales sont isolées. Dans l'apraxie frontale, la séquence des actes moteurs est perturbée à la suite d'une lésion de la région préfrontale des hémisphères cérébraux. Avec l'apraxie motrice, le patient est capable de planifier les actions nécessaires, mais il ne peut pas les exécuter. En cas d'apraxie prémotrice, la région prémotrice du cortex cérébral est affectée, ce qui entraîne la perte de la capacité de transformer des mouvements simples en mouvements plus complexes. L'apraxie bilatérale survient lors d'une lésion bilatérale du lobe pariétal inférieur du cerveau.

Selon les types de troubles et de compétences cognitifs, l’apraxie est akinétique, amnésique, idéale, idéocinétique, articulatoire, kinesthésique, constructive, orale, spatiale et afférente. Le type le plus difficile de la maladie est l'apraxie articulaire. L'apraxie d'articulation est caractérisée par l'incapacité du patient à articuler des mots avec articulation, malgré l'absence de parésie et de paralysie des organes d'articulation. L'apraxie akinestique est due à une motivation insuffisante pour bouger. La forme amnésique de la maladie se caractérise par une violation des mouvements volontaires. Ideatorial - l'impossibilité d'identifier une séquence d'actions pour la mise en œuvre de faux mouvements. Le type de maladie kinesthésique est caractérisé par la violation d'actes moteurs volontaires. Avec une forme constructive de la maladie, le patient n'est pas capable de fabriquer un objet entier à partir de pièces individuelles. Apraxie spatiale - une violation de l'orientation dans l'espace.

Types d'apraxie motrice

Dans l'apraxie motrice, il y a violation à la fois des actions spontanées et des actions à imiter. Ce type de maladie est le plus souvent unilatéral. L'apraxie motrice est divisée en deux types: mélocinétique et idéocinétique. Avec l'apraxie idéocinétique, le patient n'est pas capable de réaliser consciemment des mouvements simples, mais en même temps, il peut les exécuter de manière aléatoire. Les actions simples qu'il effectue correctement, mais pas sur les instructions. Le patient confond généralement le mouvement (touche le nez au lieu de l'oreille, etc.). L'apraxie mélocinétique se manifeste par une distorsion de la structure des mouvements qui constituent une action spécifique et les remplace par des mouvements indéfinis sous la forme de doigts qui se déplacent et s'étendent au lieu de serrer une main dans le poing ou de menacer avec un doigt.

Apraxie afférente

L'apraxie afférente se développe généralement dans un contexte de cortex post-central (pariétal). Cette maladie est caractérisée par l'incapacité du patient à reproduire des postures uniques (doigt et main, orale et articulatoire). Cependant, de telles postures avec ce type de maladie se reproduisent facilement avec les actions involontaires habituelles - s'habiller, manger.

Apraxie constructive

L'apraxie constructive est considérée comme un type de maladie particulier et le plus répandu. Il se développe avec la défaite du lobe pariétal, des hémisphères droit et gauche. Avec cette maladie, le patient est difficile ou incapable de dépeindre, tirez de mémoire les figures d'animaux et d'êtres humains, figures géométriques. Dans ce cas, le patient déforme les contours de l'objet, ne termine pas le dessin de ses éléments et détails individuels. En copiant le visage d'une personne, celle-ci peut attirer un œil sur l'autre, et non certaines parties du visage. Avec une apraxie constructive, il est difficile de choisir un endroit pour dessiner sur papier.

Traitement apraxie

Les psychiatres et les neurologues traitent du traitement de l'apraxie, tout dépend du type et de la cause des violations. Le plus souvent, les schémas thérapeutiques individuels sont prescrits par la physiothérapie, l'orthophonie et la formation professionnelle. Les patients atteints de tels troubles ont besoin d'un psychologue, d'une infirmière et d'un assistant social.

L'information est généralisée et est fournie à titre informatif seulement. Aux premiers signes de la maladie, consultez un médecin. L'auto-traitement est dangereux pour la santé!

VERS L'ARTICULATION APRAXIATIQUE

APPAREIL AU MOYEN D'UNE AUDIENCE AUDIO

IMITATION

Dans l'aphasie motrice afférente, la méthode de désinhibition et de stimulation de la parole orale ne peut être utilisée qu'à un stade précoce après un AVC, et même dans certains cas. L'émergence d'un «embole de la parole» - une syllabe ou un mot prononcé par un patient lors de tentatives de répétition ou de communication verbale, empêche la désinhibition de la parole chez ces patients. Une apraxie très grossière de l'appareil articulatoire est révélée: le patient, sur demande, ne peut pas répéter un seul son ou mot (voir fig. 20). Dans ces cas, il est nécessaire de recourir à la méthode optoacoustique ou auditive-visuelle consistant à appeler des sons individuels et à en extraire les mots les plus simples.

Dans le "Manuel", il existe un système simple de marques en exposant qui aide le patient à passer progressivement du suivi des lèvres et de la langue de l'orthophoniste à une orientation vers la perception du son acoustique et la détection optique des marques en exposant (Tableau 3).

Avec cette méthode, il est assez long de surmonter l'apraxie de l'appareil articulatoire. Il n'y a aucune hâte d'un son à l'autre. Cela peut prendre de 3 à 6 mois pour le développement primaire des structures d'articulation, mais une découverte assez libre des positions nécessaires de la langue intervient quelque temps plus tard au cours des deuxième et troisième répétitions des exercices de la même section du manuel.

Dans certains cas, les patients gauchers ont tendance à lire des mots et des phrases non de gauche à droite, mais au contraire:

Fig. 19. Un exemple d'apraxie de l'appareil articulatoire du patient M. avec aphasie motrice croisée chez le droitier.

de droite à gauche. Pour fixer le regard du patient sur le côté gauche de la page, nous vous recommandons de maintenir une ligne droite verticale avec un crayon de couleur dans les marges d’un cahier ou d’un livre, de marquer la première lettre du mot avec un crayon de couleur et d’utiliser un pointeur ou un doigt lors de la lecture, en les guidant de gauche à droite.

Signes en exposant les structures d'articulation (tableau n ° 3)

Les exposants aux structures d'articulation aident à rétablir la lecture à haute voix de lettres, syllabes, mots individuels, ainsi qu'une transition progressive vers la lecture de petits textes. Leur rôle est de transférer progressivement le patient de la copie des mouvements d'articulation d'un orthophoniste ou d'une autre personne le traitant à une découverte autonome de modèles d'articulation, accompagnée de la perception de ces sons à l'oreille. Le patient est alors formé à un contrôle auditif de sa prononciation, ce qui lui permettra de se débarrasser progressivement des changements sonores.

Parmi les sons de remplacement, il existe des groupes de sons similaires dans leur méthode d'articulation. Il s’agit principalement d’un groupe de consonnes vocales et sourdes, qui diffère uniquement par l’activation et la désactivation du fonctionnement des cordes vocales (b, g, k, s, g, w). Les patients rencontrent de très grandes difficultés pour trouver le son de phonèmes formés par l'un ou l'autre des organes d'articulation au même endroit. À cet égard, les patients mélangent: labial - M, B, P; en langue maternelle - N, D, T; et aussi ils mélangent le antérieur-lingual - D, T avec le postérieur-lingual - G, K.

Avec beaucoup de difficulté, les patients (surtout les gauchers) surmontent le mélange de ah, oh et -e-e.

Certaines difficultés surgissent chez les patients maîtrisant les modes d’articulation de sons complexes composés de deux éléments: ts (ts), h (tsh), i-ya, yo-yo, yo-yu, e-ye. Les exposants et servir à la tâche de développement plus rapide de la parole saine par les patients atteints d'aphasie motrice articulatoire, kinesthésique.

Le manuel "Correction des troubles complexes de la parole" décrit ce type de travail en détail. Tout d'abord, il est organisé selon le principe de la lettre, c'est-à-dire que le son derrière le son saisi dans les mots est systématiquement maîtrisé, avec la prise en compte obligatoire des sons déjà maîtrisés. Deuxièmement, elle repose sur l'implication obligatoire d'un système de représentants, sur l'imitation visuelle de structures articulatoires - telle que «lire des lèvres» par des enfants sourds, le son maîtrisé entendu de manière répétée par le patient et la corrélation progressive de l'articulation, la marque accentuée avec une lettre, à savoir.

Ainsi, en utilisant cette méthode pour surmonter l'apraxie de l'appareil d'articulation, il se produit un réarrangement de la fonction altérée, qui repose sur la perception visuelle des poses d'articulation, renforcée par la perception acoustique du son et à nouveau par la lecture. Nous présentons plusieurs types de tâches typiques pour ces patients.

Pour surmonter l'apraxie de l'appareil d'articulation, il faut commencer par imiter les sons sourds des lèvres et de la partie antérieure de la langue, ainsi que par l'articulation la plus contrastée des sons de voyelles, A, U, O, S. Le son des consonnes commence par les sons de M, B et N. Il est nécessaire de dialoguer avec le patient assis en face de lui. Le visage de la personne «éducatrice» doit être éclairé afin que le patient puisse bien voir les lèvres et le langage de son «enseignant». L'innocuité de la praxis orale est largement utilisée. La numérotation des tâches dans cette section continue la numérotation du «stade précoce» de récupération.

Numéro de tâche 48. Aidez le patient à répéter, séparez les sons et les combinaisons de sons. Demandez au patient d'ouvrir sa bouche calmement et de prononcer A. Lisez la lettre A plusieurs fois avec le patient. Utilisez des intonations différentes (questions, exclamations, etc.). La tâche est conçue pour trois classes.

R. Oh? Oh! W. W? Y! AU! Waouh! AU! Waouh! UA, UA, etc.

(Au tout début de notre travail de création, dans l'ordre des sons, nous avons utilisé Primers pour enfants malentendants sous la direction de Zykina, N.V. Poluektova, de ZI Yakhina, respectivement, pour changer le vocabulaire).

Sur l'attribution "U" au patient - "buzz".

Continuez à maîtriser le son de U. Copiez tous les exercices de A et U dans un cahier commun et placez les repères en exposant au-dessus d'eux. Ils aideront le patient à "se libérer" de la copie de ces sons avec une perception visuelle de votre articulation et à commencer à lire des lettres et des mots simples avec des accents. Mais en cas de difficulté, il faudra proposer au patient de surveiller l'articulation de l'orthophoniste.

Tâche numéro 49. Pour la prononciation de M, le patient est invité à serrer les lèvres et à "gémir". Demandez au patient de regarder vos lèvres. Ecrivez dans le cahier tous les exercices en grande main avec une grande distance entre les syllabes et les mots. La tâche est conçue pour trois ou quatre classes.

М, М-А, М-, М-А-М-А, А-, У-А, М-А-М-А, А-М,-М, М-А,-М, AM, AM, MEA, AU, UA, UA, AU, AM, UM, MU, UM, AM, MA-MA, AM-AM, UM, MU, MU, AU, UA, AM, UM, MA-MA, AU, UA, UM, MU, MU, MU, UM, AM, MA-MA. Disposez les marques en exposant sur toutes les lettres: M - lèvres fermées, A - bouche grande ouverte, U - lèvres très étirées. Ici et à la fin de la section entière, le patient doit entendre les sons qu’il doit reproduire, voir ses lèvres et la marque en exposant. Au fur et à mesure que le patient apprend à répéter le son, commencez par vous couvrir les lèvres avec une main ou une feuille de papier de sorte qu'il ne se concentre que sur l'attention auditive et utilise progressivement les marques d'accent.

Numéro de tâche 50. Le son N, inclus dans les pronoms personnels actifs YOU et WE, peut être maîtrisé en imitant un gémissement et en poussant la mâchoire inférieure vers l'avant. Le signe en exposant sur Y est la mâchoire poussée en avant. La tâche est conçue pour deux ou trois classes.

S, WE, MA, MU, MA, MU, AM, NOUS, AM, NOUS, MU, UA,

Numéro de tâche 51. Pour prononcer la consonne T, le patient doit passer le bout de la langue entre les dents et les repousser. Dans le même temps, le patient sentira une poussée d’air à l’arrière de la paume. Le signe en exposant sur T est une langue coincée entre les dents ou une flèche dirigée vers la droite. Réécris les syllabes et les mots dans le cahier du patient. La tâche est conçue pour trois ou quatre classes.

QUE, TU, VOUS, MA, MOU, NOUS, AU, UA, MA, T-A, U-T, T-U, A-T, TAM, M-A-T, T-A-M, U- M, M-U, T-A-M, UM, MU, TA-M, MOM, TA, TA-M, TU, TA-TA, TA-M, TU-T.

VOUS TA-M. MA-MA ICI, ET NOUS SOMMES TA-M. TA TA TA, et nous que. Nous sommes TU-T et TA-TA TAM. Vous êtes ici et nous sommes là.

Si auparavant le patient ne prononçait que des sons individuels et apprenait à les fusionner avec la syllabe ouverte (SG - consonne + voyelle), alors, à l’appel du son T, maîtrise de la syllabe fermée compliquée CGS (consonne + voyelle + consonne), très fréquente dans notre langue ( maison, soupe, sel, etc.).

Numéro de tâche 52. Aidez le patient à apprendre les mots ICI et TAM. Réécris les mots ICI, TAM dans le cahier du patient.

1. Père et enfants ICI, et mère TAM. 2. Magazine et lettres ICI, et le journal TAM. 3. Ivan Petrovich ICI et Olga Ivanovna TAM. 4. Père et fille ICI, et fils TAM. 5. Grand-père et petite-fille ICI et papa avec maman TAM.

Numéro de tâche 53. Aidez le patient à maîtriser le son I.

MA-MA et TA-TA Tu-T, et nous sommes TA-M. TA-TA et MA-MA TU-T, et VOUS TA-M. Nous sommes TU-T, MA-MA et TA-TA TA-M. AU, TATA! AU, maman! NOUS SOMMES ICI.

Les sons A et A jouent déjà le rôle des syndicats dans les premières phrases simples.

Articulation du son Et souvent mélangé par des patients avec une articulation du son C. Articulation du son du son Et est montré dans la figure. Pour le patient, étirement pour le son Et les lèvres dans un sourire exagéré, ne le mélangez pas avec C, vous devez lui montrer les moyens de contrôler la vibration des cordes vocales avec AND, ainsi que le contrôle à l'aide de la perception tactile de "l'écho" vibrant dans la couronne sur la couronne). Le signe en exposant indique la direction de l’étirement des lèvres. Répète constamment toutes les tâches précédentes.

Numéro de tâche 54. Aidez le patient à maîtriser le son O. Ceci s’obtient sans trop de difficulté, le son O ne peut être mélangé qu’avec le W. Le signe en exposant ovale provient de la posture d’articulation de ce son. Réécrivez avec les marques d'accentuation de la tâche dans le cahier du patient.

Oh, MO, MA, NOUS, MOI, MO-MA, MO-NOUS. TO-MA et TA-TA TU-T, MA-MA TAM. Lors du mélange des articulations de O et U, il est nécessaire de préciser au patient que sur la lèvre, les lèvres sont comprimées au maximum en un cercle et que, sur les lèvres, les lèvres sont étendues vers le haut et le bas. Le patient doit entendre tous les sons que vous l'aidez à émettre.

Numéro de tâche 55. Toutes les tâches avec des caractères accentués sont réécrites dans le cahier du patient. Aidez le patient à maîtriser le son B. Lors de la prononciation du son, la lèvre inférieure semble être mordue. Cette forte sensation tactile conduit à la fixation rapide du son B.

V, VA, VO, VU, VOUS, VOA.

NOUS SOMMES ICI ET VOUS ÊTES TA-M. IN-TA-M, et MA-MA ICI. VOUS ÊTES ICI ET VO-VA LÀ. MA-WE'RE BO-VA et TA-YOU sont MA-MA et VOA. ICI TOMA, ICI VOVA. NOUS SOMMES ICI ET VOUS ÊTES LÀ. TOMA

En B, le patient est souvent soit très près de ses lèvres, ce qui provoque un semblant de son M, soit il essaie de se mordre la lèvre supérieure. Nous devons lui montrer (sans miroir!) Qu'avec B, les dents du haut sont clairement visibles. Son B - Première consonne sonore de patients présentant une aphasie motrice afférente. La vibration des cordes vocales sur B est combinée à la vibration des lèvres. Cette combinaison de vibrations est posée pour le développement futur des consonnes vocales.

Notre protocole détaillé des séances d'orthophonie, que nous avons préparé pour la rédaction d'une thèse de doctorat sur la maîtrise de l'aphasie sensori-acoustique-gnostique, de l'aphasie motrice afférente et efférente, ainsi que du dépassement de la lettre miroir de droite chez un patient présentant une circulation cérébrale dans le lobe occipital, figure dans la monographie..C. Bane "L'aphasie et les moyens de la surmonter" (1964).

Dans cette monographie de E.S. Baine a d'abord été généralisé et a résumé notre approche en 1956-1962. à surmonter dans l'agrammatisme EMA du type de "style télégraphique" et de la méthode et de la procédure de restauration des modes d'articulation dans l'AMA. Les exposants destinés aux patients atteints d’AMA, en particulier aux patients présentant une aphasie «conductrice», ont été mis au point en 1970-1974. N'oubliez pas qu'en travaillant avec nos patients, l'utilisation d'un miroir permet d'exclure catégoriquement les sondes, ce qui est parfois un péché pour les orthophonistes, dont le travail doit ensuite être «refait».

Au fur et à mesure que l'apraxie de l'appareil articulatoire est surmontée lors du développement des voyelles, les mots «ici», «là-bas» sont introduits dans la vie quotidienne au fur et à mesure que le patient répond à la question d'un orthophoniste: «Où est votre chambre? Ici, et ainsi progressivement, tous les sons maîtrisés par le patient sont introduits dans le «discours» «quotidien», familier. Les textes sont écrits dans le cahier du patient. Si possible, le patient commence à prononcer les noms des personnes proches de lui, leur emplacement, etc.

Numéro de tâche 56. Aidez le patient à maîtriser le son C. Le contrôle du son C est effectué en touchant le jet d’air froid avec la surface de la main appliquée horizontalement sur la lèvre inférieure. Les lèvres sur le son de C tendirent un sourire. Réécrivez tous les exercices dans le cahier du patient (avec des marques d'accent).

Numéro de tâche 67. Avant de maîtriser le son, je répète les exercices sur I, Y et E. Cela aidera le patient à maîtriser le son de I. Souvent, le son I apparaît chez les patients spontanément, mais malgré cela, il est nécessaire de rétablir la prononciation arbitraire de Self à la fois. en prononçant après des consonnes douces telles que: viande, s'asseoir, etc.

Une conversation près de la chambre: I-a (I) ira à pa-la-tu, puis au jardin. Viens à moi Mi-mya. (Ou un autre nom proche du patient.) Je n'ai pas vu mon fils depuis longtemps. - Et à quelque chose d'e-ce Mi-tya? - C'est mon fils. "Je vais aller avec vous au jardin." - Et-dem-ceux. Mais nous allons lentement et vous êtes jeune. - Ne t'inquiète pas, et j'irai-doo-lentement-mais, avec m-Noah est tombé.

Comme vous pouvez le constater, le patient (sans mémoriser les exercices de syllabes sur les avantages habituels de dyslalik) a maintenant procédé à la récitation des syllabes de différentes combinaisons de sons en syllabes de deux et trois lettres. Les sons bien appris, en particulier les voyelles M, H, C, n'ont plus besoin de signes en exposant. En utilisant de nouveaux mots difficiles à articuler, l'orthophoniste place les signes en exposant au-dessus des sons déjà «passés» et toujours au-dessus des nouveaux, en utilisant un «point d'exclamation». consonnes vocales. Bien sûr, l'orthophoniste n'est pas obligé de suivre toutes les tâches du "Manuel" et doit travailler de manière créative, en tenant compte des intérêts du patient.

Entrez ces mots dans les phrases que vous devez communiquer, par exemple: "Mettez la viande dans la soupe". "Donne-moi de la viande." "Trouve un chapeau." "Mon fils a cinq ans pour comportement", etc. Le signe en exposant de l'ego combine les signes en exposant des sons I et A, devrait être avec les lèvres exagérément étirées. Mettez les indices supérieurs du cahier du patient.

Numéro de tâche 68. Le son de Yu se compose de deux sons de Y et de U. Tout d'abord, vous devez demander au patient de prononcer un long E exagéré, puis derrière lui, se rétrécissant brusquement dans un «cercle» étroit de la lèvre, dites U. Quant à moi et Yu, vous devriez distinguer Yu en tant que son indépendant et le son suit les consonnes douces. Un son indépendant iota est très souvent utilisé en russe dans les terminaisons verbales (par exemple, je bois, je fais, je lis).

Yu (et-y). Yu-la, mo-yu, po-y, mo-yu, po-yu, nous, li, pipi, bu-du-pi-ty, bu-du-pe-ty.

Maman et Yulia peuvent être soo-soo. - Yu-la, je pense à toi-même. Donnez-moi une fourche hurlant de hurlement, oh, pas nous. O-stand-in-and-and-to-sh-to-lu. Te-ba na-do dans sh-ko-lu, puis ne nous mange pas. - Non, maman, je suis un tel malade et un sa-sa-sa-mo-ème: à la fois par soo-doo et par com. Je-d de-dy-salut, vous nous-ta-la, et je nous-ne-y en sh-k-lu, ne vous inquiétez pas. - Etes-vous en e-desh ou chantez-vous à pied? - Allez, je n'ai pas le temps.

Tâche numéro 69. Le son B est articulatoire très proche de P, ses lèvres sont également étroitement fermées et ses joues sont gonflées. Cependant, sa sonorité n’est pas immédiate, la vibration des cordes vocales est très courte, vous ne pouvez donc la sentir que lorsque vous appelez les lèvres vibrer. Fixez la main du patient à vos lèvres et dites un long B. Les vibrations de la lèvre peuvent être causées par un mouvement rapide du doigt sur la lèvre inférieure.

Ba, bo, bi, be, bi, ba, ba, ba, ba-bush-ka, bu-du, était, bu-di-la, vie, sous-bo-ta.

Le patient peut déjà prononcer plusieurs mots ensemble. Mettez un point d'exclamation en exposant partout.

- J'étais à pa-la-te, bu-dil co-se-da par pa-la-te. Et il s-pit
et dort B-bak-lu-shi, et sazh de masse, et e-mu on-to-with-with-
chanter dans-c-de-la-to-o-be-yes. Après-oh-be-yes, il est prêt à
mon

—Non! Va la la et Et le voici.

"Non, j'ai pensé à bahbush-ke." J'ai une question: à ba-bush-ki à
jour sous-bot o-coy. Je l'aime Je n'ai pas da
papa ou maman Elle me-nya-vo-pi-ta-la, ba-lo-wa-la, li-bi

la comme mère. Pour moi, elle est seule dans la brousse. Il lui faut acheter un volume de STI HOV AH-mato-hurlement et un bouquet.

Exercez donc (tâche) pour la tâche, avec une transition assez rapide de la prononciation de sons individuels à la lecture de monologues et de dialogues.

Cela a pris 1,5-2 mois d'étude.

Un grand nombre de mots et de courtes phrases nécessaires à la communication se sont déjà accumulés dans le cahier du patient. Aidez-le à les utiliser activement et relisez cette section en choisissant des sons difficiles pour le patient.

Considérez que les sons du patient ne sont pas encore forts, il peut apparaître soudainement que certains sons qu’il a déjà émis librement sont soudainement «disparus». C'est un phénomène courant qui se produira de temps en temps. Montrez au patient la marque en exposant du son «perdu», prononcez ce son de manière exagérée et claire à plusieurs reprises, et il sera à nouveau «trouvé». Encouragez et encouragez constamment le patient en comparant son impuissance totale au début et son succès actuel.

Toute cette section peut être lue avec le patient 2 à 3 fois en 5 à 6 mois, puis passez au texte de la première variante pour surmonter l’aphasie motrice afférente (à un stade précoce de la récupération). À l'avenir, commencez par rédiger des phrases de patients pour des images d'intrigue, des lectures et des récits de textes.

La séquence recommandée d’appel de sons dans la deuxième variante de l’AMA chez les patients présentant un trouble de la parole persistant, consistant généralement en un mot ouvert (ni, ni, ni, ni, ni, ni, etc.) inclut la tâche les mises en garde chez ces patients de paraphasies littérales du type mbb, ndd et c, ainsi que le mélange de consonnes sonores et sourdes, difficultés à prononcer affrié.

L'appel des sons a, u, m, s, t, o, b, s, e, n, k, d, concaténations de consonnes st, pl, etc. est la première étape pour surmonter l'apraxie de l'appareil d'articulation, introduite initialement dans les mots les plus élémentaires consistant deux ou trois sons, suivis de l'appel, les consonnes vocales entrées en mots composés de 5-6 sons. Les mots doivent être prononcés en syllabes pour donner le temps de «s'accorder» et de changer d'organes d'articulation d'un son à l'autre. À ce stade du travail, nous ne devons pas oublier de mettre des marques sur les lettres au-dessus des lettres.

La séquence de sons suivante est la suivante: w, l, i, u, b, d, z, w, f, x, h, f, c, h, y. Lors de la maîtrise de ce groupe de sons, vous devez constamment revenir aux exercices de prononciation du premier groupe de sons, reposant principalement sur le contrôle auditif plutôt que sur la praxis orale réalisée par les lobes pariétaux de l’hémisphère droit: souffler, cracher, bouche ouverte, etc. Cependant, à ce stade, le patient apprend à lire des mots uni-dissyllabiques, en s’appuyant sur la lecture des lèvres et sur le cahier de «textes» de type narratif, tandis que la deuxième étape est caractérisée par l’initiation à la lecture de dialogues et de nouvelles histoires sur les sujets du jour. Les cours ont lieu 2 à 3 fois pendant la journée de travail d’un orthophoniste pendant 15 à 20 minutes. La séquence proposée de sons d’appel est facultative chez la plupart des patients atteints d’AMA. Après avoir maîtrisé le premier groupe de sons, commence une période d'énonciation orageuse et spontanée de sons figurant dans les noms des personnes proches du patient. Cependant, ces sons sont très fragiles, aléatoires et nécessitent une correction particulière et arbitraire.

Au total, dans cette section du "Manuel", l'orthophoniste transfère 78 tâches dans le cahier du patient (en gros caractères avec des marques d'accentuation). En règle générale, elles remplissent un épais cahier commun.

La détermination de la prononciation arbitraire de tous les sons et de leurs confluences dans le matériel couvert nécessite au moins quatre à cinq mois d’étude; le patient doit donc être transféré dans des classes de consultations externes de trois à deux fois par semaine pendant 40 à 60 minutes. L'orthophoniste ne doit pas ménager son temps pour sauvegarder la parole du patient. Les tâches de l’orthophoniste doivent être fixées par la famille du patient, puis par lui-même.

le patient est en train d'étendre progressivement les possibilités de lecture arbitraire à voix haute. Peu à peu, le besoin de compter sur des signes en exposant disparaît.

Nous soulignons que dans la salle de classe avec le patient ne devrait pas se concentrer sur la prononciation exacte des sons. La tâche principale d'un orthophoniste est d'amener le patient au rétablissement, bien qu'il ne soit pas très clair, un discours situationnel, familier, nécessaire pour prendre soin de soi et communiquer dans la vie quotidienne, afin de restaurer le noyau du lexique.

Quelques mots sur les options AMA. Tout d’abord: 1) Avec l’apraxie prédominante des divisions «postérieures» de l’appareil articulatoire - pharynx et larynx - les patients ont souvent des difficultés insurmontables à prononcer les consonnes sonores et une récupération assez rapide du langage écrit. Le discours "sourd" des patients ne les empêche pas de communiquer avec les autres. 2) Sur les caractéristiques de l'AMA chez les gauchers. Pour les gauchers, l'AMA est de deux types: a) l'aphasie motrice afférente partielle «conductrice», dans laquelle un discours cliché situationnel involontaire reste intact et où tous les types de discours arbitraires sont violés: répétition, dénomination, et donc syndrome pseudo-amné, lecture à haute voix et écriture, même les lettres et les mots les plus élémentaires. La base de tout ce trouble de la parole «paradoxal» particulier est la même apraxie de l'appareil d'articulation résultant du recyclage de l'enfant de la main gauche à la droite à l'âge préscolaire. Le patient parle involontairement bien, en toute sécurité, l’hémisphère principal et ne peut pas faire face aux mouvements de parole arbitraires acquis lors de l’acquisition des compétences en écriture et en lecture, qui reposent sur une articulation purement arbitraire, des «mécanismes» organisés spatialement.

La deuxième variante de l'AMA chez les gauchers peut être appelée «croisement». Le terme aphasie motrice «croisée» a été introduit par les neuropathologistes au début du 20e siècle. L'aphasie motrice croisée est extrêmement rarement observée chez les droitiers présentant une lésion du lobe pariétal droit et s'accompagne d'une apraxie sévère de l'appareil d'articulation (voir Fig. 18). Nous n'avons observé qu'un seul patient de ce type, et plus souvent (cinq observations) chez des gauchers présentant des lésions du lobe pariétal gauche.

Patient F., gaucher, 49 ans, docteur en mathématiques et physique et technologie, cybernétique, est entré à l'Institut de recherche en neurologie de l'Académie des sciences médicales de l'URSS en 1966, 4 mois après un accident vasculaire cérébral, avec une hémiparésie sévère et une aphasie motrice afférente de la gravité la plus rare. Le patient a communiqué avec une série d'embol de syllabes vocales. Compréhension et lecture à soi-même, l'exécution des instructions écrites était relativement sûre, il y avait l'apraxie la plus difficile de l'appareil d'articulation, les idées non seulement sur les lettres, mais aussi les nombres élémentaires de 1 à 5 (l'amnésie pour tous les symboles désignant des nombres) ont été complètement perdus.

Essentiellement, il n'a pas réussi à surmonter ses défauts d'élocution, le patient ne pouvant pas émettre un son isolé, le degré d'apraxie de l'appareil d'articulation était le plus rare. Cependant, dans les embolies monosyllabiques, le patient prononçait beaucoup de sons par imitation ou par séries de discours automatisées (l'avocat le plus difficile était observé - au lieu de chanter un gémissement), le thérapeute du langage essayait d '"extraire" le son de l'embolus du discours.

Voici une description de cette AMA croisée particulièrement sévère chez un gaucher atteint d'une lésion de l'hémisphère gauche. Le patient, qui était professeur de sciences physiques et mathématiques, avait notamment appris à lire librement, à résoudre des problèmes arithmétiques à l'âge de 3 ans, et tout cela se passait comme s'il était superposé arbitrairement à la parole involontaire d'un bébé. C’est la seule façon d’expliquer la perte de l’idée du nombre dans les dix premiers jours seulement après un accident vasculaire cérébral et la préservation de la lecture de tout le «code» des formules mathématiques supérieures, ce qui lui a permis (oui, préservons son lobe frontal) à l’aide de formules de faire un plan pour une énorme monographie de 725 pages.

Et c'était comme ça. Je devais m'occuper de cet homme brillant chez lui. Très lentement, en scindant les emboles de parole syllabiques qui en découlent, nous avons eu la possibilité de nous appuyer sur des signes en exposant pour lire les phrases les plus simples sur les sujets du jour, sans toutefois passer au discours actif du patient. Les mots actifs du patient sont restés (apparaissant spontanément, colorés dans l’intonation) les mots “Kisa” (nom de l’épouse) et “paf” - avec l’index pointant vers le temple, symbolisant: “Je ne veux pas vivre!” La dépression du patient était sans fin, écrire et écrire n’étaient pas reconstruit. Seul le son "A", prononcé avec une énorme variante d'intonation, et des gestes en forme de paume ouverte, de poing et de doigt menaçant - "des grimaces" - l'ensemble complet de la communication "orale" du patient avec les personnes qui l'entourent.

Pendant la pause en cours, quand je suis parti en vacances, l’orthophoniste V.M. Lukyanova, à qui on a «confié la tâche» de maintenir le patient au niveau de «rétablissement» atteint.

Avant de partir en vacances et pendant les cours, j'ai demandé au patient de trier les tiroirs du bureau et, peut-être, de trouver ses articles inédits. Il convient de noter que la monographie de A.R. Luria "Fonctions corticales humaines supérieures" (1962). Ce livre a ensuite été présenté par le patient à l'orthophoniste M. Lukyanova.

Ainsi, lors de mes prochaines vacances, une épouse excitée du patient m'appelle chez moi: «Viens nous voir de toute urgence. Nous avons un scandale. A.A. frapper du poing sur la table, agitant un bâton, exigeant que vous veniez. " J'ai couru vers le patient, puisqu'il vivait à proximité. Et qu'est-ce que je vois?

Sur une immense table d’environ 24 à 26 personnes, une table à manger sur quatre ou cinq rangées d’empreintes disposées A.A. et ses monographies, dans les domaines où sont placées des «tiques» (et il faut dire que, malgré l’absence totale de langage, le patient a continué à suivre les thèses des étudiants des cycles supérieurs, notant quelque chose qu’il avait compris dans ses travaux). Ainsi, la table est jonchée du travail scientifique du patient. Un patient avec une joyeuse exclamation «A» et son index dans ma direction me salue. Je demande: «Eh bien, comment avez-vous travaillé, A.A.?» - «Oh!», S'exclame le patient avec enthousiasme et regarde de manière menaçante l'étudiant au fond de la pièce, le jeune docteur en sciences. "Oh!" "Do!" - et le menace avec un poing.

Je suis (perplexe et joyeux): «AA, c’est merveilleux que tu travailles, mais je ne comprends rien dans les formules de mathématiques supérieures.» Et je lance un appel à l'étudiant de ma patiente: «Va, aide-moi, trouve la solution. A.A. ce n'est pas en vain que vous êtes appelé. Le patient accueille avec joie ces paroles.

Le jeune docteur en sciences hésite un peu à s'approcher de l'énorme table de la table, jette un coup d'œil lent sur la première rangée de formules, puis sur la seconde. Et soudain, cela change de visage, rapidement, ligne par ligne, «lit» les formules des troisième, quatrième et cinquième rangées et s'écrie avec enthousiasme: «Voilà donc, AA, une monographie complète! Planifiez une monographie!

Deux ans après le deuxième accident vasculaire cérébral du patient et son décès en 1971, une monographie sous le nom de deux auteurs a été publiée. Le plan et le plan ont été établis par notre patient. C'est ce qui est l'installation sur la créativité! C'est ce que crée notre lobe frontal! C'est ce que sont les gauchers! En passant, lorsque le patient a commencé à étudier la musique dès son enfance, il a dû arrêter de jouer du piano car il avait un bégaiement «moteur», il a ensuite persévéré dans la musique. etc.

Voici quelques exemples supplémentaires de surmonter l'aphasie avec l'AMA.

Patient JI. (décrit à plusieurs reprises dans nos travaux, mais nous ne nous sommes jamais arrêtés sur les questions de la personnalité du patient et de la réadaptation sociale), 21 ans, étudiant de deux facultés de troisième année de MSU, qui parle sept langues étrangères; a été frappé par une voiture. 4 mois après l'accident, le 10.10.62, transféré à l'Institut de neurologie de l'Académie des sciences médicales de l'URSS. Lefty.

L'aphasie motrice afférente la plus grossière, l'agraphie et l'alexie ont été notées. La patiente était dans un état dépressif, considérait que sa vie était ruinée, mais assistait parfaitement aux cours, passant des heures à effectuer les tâches d'orthophoniste avec l'aide de sa mère. La restauration des fonctions de la parole a été réalisée à l'aide des techniques de désinhibition et de stimulation du côté expressif de la parole. Au cours des 3 mois d'étude, certains changements positifs se sont produits dans la parole, une parole monosyllabique spontanée sous forme de questions et de réponses est apparue. En réponse aux tentatives de l'orthophoniste d'améliorer son humeur en notant qu'elle avait déjà commencé à parler, la patiente a répété les mêmes mots: «Et alors?», «Pourquoi?», «Tout est fini». À la sortie, l'orthophoniste a dit à la patiente que les cours avec elle ne s'étaient pas arrêtés, mais qu'ils seraient gardés de façon ambulante jusqu'à ce que son discours soit complètement rétabli (l'orthophoniste ayant parlé à plusieurs reprises au cours du mois précédant la sortie). Dans le même temps, l'horaire des cours en consultation externe était enregistré dans le cahier du patient. La patiente déprimée a fait ses adieux à l’orthophoniste, qui l’a félicitée pour le Nouvel An et lui a souhaité une bonne santé.

Deux jours après les vacances, lorsque l'orthophoniste est entré à l'institut, il a découvert dans la garde-robe que la patiente avait eu une crise grave et elle a crié la même phrase de manière stéréotypée: «M.K., pardonnez-moi! jour appelé un psychiatre. Entrant dans la salle où se trouvait le patient, l’orthophoniste a vu l’image suivante. Dans le couloir se trouvaient les lits de patients qui avaient été auparavant dans la salle. La patiente L. pivota sur la grille du lit (le lit et les draps étaient tombés par terre) et cria la phrase ci-dessus. Sur la question d'un orthophoniste, pour laquelle il doit pardonner à la patiente, elle a continué à crier fort en réponse. L'orthophoniste a dû retourner trois fois chez la patiente pour la convaincre de se rendre au bureau. Finalement, après que l'orthophoniste ait annoncé avec colère qu'il aurait des problèmes au travail et qu'il ait quitté la salle, le patient est apparu coupable à la porte du bureau, disant: «Je ne le serai plus. pourquoi et alors tout est mauvais. pas besoin, tout est perdu. " L'orthophoniste et le patient sont devenus de bons amis.

Après un an, 10.10.63, le patient est entré solennellement dans le bureau de l’orthophoniste et lui a demandé quel jour on était. L'orthophoniste, qui connaît la nature complexe de la patiente, s'est souvenue de la date de son admission en traitement et a déclaré: «Il y a exactement un an, vous vous êtes assis à cette table. La patiente était ravie: «Vous avez réussi l'examen. Lire Elle a ouvert un cahier à la maison dans lequel elle écrivait des essais sur les instructions d'un orthophoniste. Dans le cahier se trouvait un disque (dédicace à l’orthophoniste): «Et Danko s’est déchiré le cœur. Le cœur de Danko brille si fort, si vivement que je crois maintenant que je reviendrai à la vie. Tanya Bien sûr, les deux ont pleuré. De notre point de vue, il n'y a pas de plus grande récompense que la comparaison avec le héros de Gorky, Danko.

Qu'y a-t-il entre la réaction hystérique du patient à sa sortie de l'hôpital et la comparaison d'un orthophoniste avec l'image de Danko en un an? C'était une orthophoniste avec l'opinion d'une mère aimante et attentionnée qui se souciait de l'avenir de sa fille. La mère a axé sa fille sur le travail d'une auxiliaire dans un parc forestier, car, du point de vue de la mère, la patiente avait besoin de soins et d'air frais et ses fonctions d'élocution étaient à jamais perdues. L'installation de la mère a plongé la patiente dans la dépression et l'installation d'un orthophoniste était un phare, le rêve d'une personne encore très jeune et talentueuse. Six ans après la blessure, le patient est diplômé de l'Université d'État de Moscou et a commencé à travailler comme assistant de recherche à la bibliothèque.

Surmonter l'apraxie de l'appareil articulatoire avec aphasie motrice afférente partielle «conductrice» et avec AMA «croisée» est possible à un stade précoce de la récupération (les premiers mois après un accident vasculaire cérébral) à l'aide de différentes variantes de séries de parole automatisées avec un support obligatoire pour leur lecture et plus souvent avec l'aide d'optique. -acoustiques, techniques de simulation, basées sur la "lecture" des lèvres et l'utilisation d'accents, renforçant les capacités de prononciation arbitraire des sons.

Quelques mots sur l'agrammatisme et l'acalculie dans l'AMA. L'agrammatisme avec aphasie motrice afférente est le plus souvent associé non pas à l'utilisation incorrecte de flexions et de prépositions, mais à la difficulté de choisir des préfixes de verbes et de noms (entrée-sortie, entrée-sortie), ainsi qu'à un agrammatisme impressionnant prononcé, c'est-à-dire une violation de la compréhension des prépositions transmettant un antonyme. prépositions d'espace et d'opposition: entrées dans la forêt, hors de la forêt. Surmonter l'agrammatisme impressionnant, parfois très large, de l'AMA se fait selon la méthode utilisée pour surmonter ce type d'agrammatisme dans Aphasia sémantique d'Amnesty, mais est surmonté très rapidement par une explication simple pour le patient de l'écrit, lorsque le patient s'exclame: «..A, compris!». Ceci est expliqué tout d'abord par le fait que le patient a conservé les champs tertiaires du même lobe pariétal. Lors de la création de situations conditionnelles, la stimulation du discours oral quotidien chez AMA s'effectue par diverses tâches: «Parler dans une pharmacie, dans un magasin, dans un théâtre», etc. Voir d'autres sections du manuel.

Dans toutes les formes d'aphasie, d'une manière ou d'une autre, le comptage arithmétique est interrompu pour la deuxième fois. Cela s'explique par le fait que toutes les opérations de comptage ont lieu pendant le processus d'activité de la parole et que, quel que soit son lien, les opérations de comptage sont ralenties ou, dans une certaine mesure, violées. L'enfant acquiert des opérations de comptage primaires dans la petite enfance, en utilisant non seulement une analyse logique du problème à résoudre ou des compétences bien apprises, mais en s'appuyant sur des supports externes: compter jusqu'à 10 avec les doigts, compter des bâtons et autres supports externes. Cette note élémentaire sur 10 est conservée sous toutes les formes, car les idées qui en découlent sont stockées dans l'hémisphère droit sous-dominant droit (EG Orc, 1979). Des opérations de comptage plus complexes avec une transition d'une douzaine lors de l'addition et de la soustraction de nombres à plusieurs chiffres et en particulier lors de la modification des opérations d'addition et de soustraction dans un exemple (par exemple, 12 + 16-18 = ou 35 + 28-47 =) entraînent des difficultés pour toutes les formes d'aphasie. Très probablement, un tel récit est rétabli dans l'aphasie sensorielle, acousto-gnostique, puisqu'il s'agit du processus intra-vocal le plus préservé. Dans l'aphasie motrice afférente, dans la plupart des cas, les opérations de comptage de l'addition et de la soustraction sont restaurées intégralement, mais il existe encore des problèmes pour résoudre les exemples de multiplication et en particulier la division de nombres à valeurs multiples, puisqu'ils incluent l'addition et la soustraction, la sélection du nombre souhaité lors de la multiplication, la mémorisation en mémoire. tables de multiplication. Cependant, dans certains cas, avec une aphasie motrice afférente, des gauchers récalcitrants et une aphasie motrice complexe et grossière, on peut observer une acalculie grossière avec une diminution du score de 10 ou même une perte de compréhension du nombre dans les limites de 10. Avec une aphasie motrice complexe et grossière des droitiers, pas seulement le choix du droit. unités mathématiques et directions d’action, mais aussi planification des opérations de comptage. Par conséquent, leur rétablissement chez ce groupe de patients est particulièrement lent. Cependant, surmonter l’acalculie grossière (violation du score) est l’une des tâches de l’éducation en réadaptation, car notre vie sans compter les opérations est impensable. En outre, une solution réussie d’exemples arithmétiques a une propriété psychothérapeutique puissante, car le patient voit la restauration de cette fonction verbale jour après jour: la possibilité de manipuler de l’argent, une orientation en heures, à l’âge des proches, est nécessaire pour toute personne.

Comment récupérer un compte? Tout d'abord, comme nous l'avons dit, il est nécessaire de rétablir l'idée du numéro lorsque vous utilisez le calendrier et fixez la date de l'occupation, le numéro de l'occupation, le numéro de page, la tâche et la photo. En outre, il est nécessaire de lire à voix haute ou silencieuse des nombres et des lettres majuscules portant les noms des nombres de 1 à 10, puis 20, 100, etc. Afin de consolider les idées sur le nombre (on observe souvent cette variante d'Akal-Kulia chez les gauchers ayant une aphasie «conductrice» et avec l'AMA croisé avec la défaite de l'hémisphère sous-dominant), un nombre correspondant de points (au lieu de compter les bâtonnets) est superposé au nombre, afin que le patient puisse simultanément effectuer une addition ou une soustraction vu non seulement le nombre, mais aussi son contenu sous forme de points. On demande au patient de résoudre les exemples d'abord avec addition puis soustraction d'une unité (1 + 1 =; 2 + 1 = etc., puis 5-1 =; 4-1 = etc.) dans un délai de 5, puis 10. Parcourir une dizaine de fois entraîne toujours des difficultés particulières. Le patient doit donc avoir sous les yeux tout le nombre de lignes rangées de 1 à 20, écrites par dizaines sur 2 lignes. En comptant le nombre de points dans son exemple, le patient trouve dans ces deux lignes un nombre correspondant au nombre de points.

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