I. Partie passeport.

Lieu de résidence: x

Lieu de travail: maître en réparation de matériel de bureau.

Date et heure d'admission à la clinique: 18.03.05.

Dirigé par: Clinique Consultative OOOKB.

Diagnostic: a) préliminaire - neuropathie du nerf facial à droite;

b) clinique - neuropathie du nerf facial de droite d'origine inflammatoire.

c) paralysie périphérique du nerf facial à droite.

Ii. Plaintes du patient lors de son admission à la clinique.

Douleur à la palpation de la joue droite, région zygomatique, région temporale à droite. Ouverture incomplète de la bouche à droite. Fermeture incomplète des paupières et larmoiement de l'œil droit. Légère douleur de la gencive droite.

En raison de l'ouverture incomplète de la bouche, l'absorption d'aliments en petits morceaux.

L'invalidité est réduite en raison de l'anxiété liée à la maladie.

Iii. Anamnèse de la maladie.

La maladie a commencé le 10 mars 2005. L’apparition de la maladie est associée à une hypothermie lors d’une promenade. Le soir du jour spécifié, il s'aperçut qu'il ne pouvait pas ouvrir la bouche complètement. En sentant le côté droit du visage, il a remarqué une douleur du processus mastoïdien jusqu'au nez et de la tempe au bord inférieur de la mâchoire inférieure. Dans la matinée, une déchirure a commencé de l'œil droit, vu que le visage était asymétrique.

10 mars 2005, s'est tourné vers le médecin de la FGP. Il a ensuite reçu du glucose, de la pénicilline et des vitamines du groupe B. pendant 5 jours, sans toutefois observer d'amélioration. Puis, à la fin de la semaine, sentant que la douleur au visage à droite augmentait, douleur à la muqueuse des joues au contact de la langue, que la bouche ne s’ouvrait pas complètement, j’ai décidé de contacter la CK, ce que j’ai fait le 18 mars 2005. Ayant reçu la direction de la clinique consultative, il entra au département de neurologie.

Iv. Anamnèse de la vie.

Il a commencé à marcher à 1 an, at-il dit à 1,5 ans. Je suis allé à l'école à l'âge de 7 ans. Dans la famille - le plus jeune enfant.

À l'âge préscolaire (je ne m'en souviens pas exactement), il a été atteint de la maladie de Botkin. Asthme bronchique à partir de 9 mois. En décembre, il a eu une appendicectomie. Ça fume. Souffrant de bégaiement. Physique hypertensif, nutrition modérée. Les maladies sexuellement transmissibles et la tuberculose nie.

L'hérédité n'est pas accablée.

V. Statut somatique.

L'état du patient est satisfaisant. La position est active, libre.

La peau est rose, légèrement pâle. Muqueuses visibles de couleur normale. La couche adipeuse sous-cutanée se développe normalement. Nutrition satisfaisante. Les ganglions lymphatiques ne sont pas palpables, la palpation est indolore. Le système ostéo-articulaire est remarquable sauf pour la planéité du degré II des deux côtés, la scoliose de la colonne lombaire à gauche.

Nez respirant, silencieux, type abdominal. Thorax conique, asthénique. Palpation élastique, tremblement de la voix est normal. Lorsque la percussion sur tous les poumons - le son pulmonaire habituel. Percussion topographique: le poumon droit - le bord inférieur du front le long du sixième espace intercostal, le long du côté du sixième bord, derrière le cinquième espace intercostal; le poumon gauche est le bord inférieur du front le long du bord VI, latéralement le long du bord VI, derrière l'espace V intercostal. Hauteur des sommets: antérieurement 3 cm au-dessus de la clavicule, en arrière le long de l'apophyse épineuse de C7. La largeur des champs de Krenig est de 3,5 cm La mobilité des bords inférieurs: le poumon droit est constitué de 6 espaces intercostaux, le poumon gauche de 5 espaces intercostaux. Pendant l'auscultation: respiration vésiculaire, respiration sifflante et crépitations non. BH 16 par minute.

Système cardiovasculaire: vu, l'impulsion apicale est à peine perceptible dans l'espace V intercostal à gauche. La pulsation des artères carotides est à peine perceptible. Les veines cervicales ne pulsent pas, ne sont pas visibles au repos. Palpation: impulsion apicale dans le V espace intercostal à 1 cm médial de la ligne claviculaire moyenne gauche (LCS). Percussion: OST - bordure droite à 1,2 cm du bord droit du sternum, à gauche - 1 cm en dedans de la SCR gauche, en haut - sur la troisième côte; Limites AST - à droite - le long du bord gauche du sternum, à gauche 2 cm de la SCR gauche, en haut sur la quatrième côte. Le diamètre du coeur est de 11,5 cm et la largeur du faisceau vasculaire de 5 cm Auscultation: tons clairs, distincts et rythmés. HR 80 par minute. Impulsion symétrique, régulière, remplie, tension normale. Les parois des artères sont élastiques, sans traits. A / D 110/75 mm. Hg Art. à droite, 115/80 mm. Hg Art. à gauche.

Tractus gastro-intestinal: examen - la membrane muqueuse de la bouche est rose, la langue est rose, propre, les amygdales ne sont pas modifiées, les dents 28. Aucun changement carieux n'a été trouvé. Dans la zone abdominale, les hernies ne présentent pas de formation ressemblant à une tumeur. Une cicatrice postopératoire se trouve le long du pli inguinal gauche. La palpation de l'abdomen est douce, sans douleur, le bord du foie est lisse, lisse, sans douleur. Avec percussion sur la tympanite des intestins. Foie: bord supérieur - côte VI le long de la ligne parasternale, côte VI le long de la SCR droite, côte VII le long de la ligne axillaire antérieure; le bord inférieur est situé à 6 cm sous l'apophyse xiphoïdienne le long de la ligne médiane, à 0,5 cm en dessous du bord inférieur de l'arc costal le long de la ligne parasternale gauche, à 2,5 cm en dessous du bord inférieur de l'arcade costale le long de la ligne parasternale droite et à 0,5 cm en dessous du bord arc costal sur le SCR droit, sur le bord supérieur de la côte XI sur la ligne axillaire antérieure droite.

La vésicule biliaire n'est pas palpable, sans douleur.

Auscultation: le péristaltisme intestinal est actif, rythmé, uniforme.

Le système urogénital: examen - il n’ya pas de formation ressemblant à une tumeur, les organes génitaux sont développés normalement, les caractéristiques sexuelles secondaires correspondent à l’âge. Les deux testicules sont palpables. Les reins ne sont pas palpables. Symptôme de Pasternack négatif des deux côtés.

Système endocrinien: la glande thyroïde est homogène et non élargie. Pas d'hyperpigmentation, symptômes oculaires négatifs, perte de poids ou obésité non observée.

Vi. État neurologique.

1. Fonction cérébrale supérieure.

Les fonctions cérébrales supérieures sont assurées par le cortex cérébral.

Le cortex cérébral est formé par une couche de matière grise contenant des cellules nerveuses. Le pliage de l'écorce est dû aux circonvolutions séparées les unes des autres par des fentes et des rainures.

Dans chaque hémisphère, il y a 4 lobes: le frontal, le pariétal, le temporal, l'occipital et une île située au fond de la fosse latérale. Les actions sont délimitées par des rainures profondes.

Chaque lobe du cerveau est constitué de convolutions, délimitées par des sillons. Lobe frontal: lobe frontal précentral, supérieur et inférieur, rainures olfactives; gyrus droit, lobule paracentral, précentral, supérieur, moyen et inférieur. Lobe pariétal: sulci post-central, intrapariétal; Gyrus post-central, supra-marginal et angulaire, lobules pariétaux supérieurs et inférieurs, prdklinie. Lobe temporal: sillons supérieur, inférieur, transversaux, sillons de l'hippocampe; gyrus supérieur, moyen et inférieur, gyrus, gyrus, hippocampe. Lobe occipital: sillon transversal; gyrus lingual, coin. La surface médiale de l'hémisphère: le sillon du corps calleux, cingulaire et sulcus de l'éperon; cingulate et gyrus parahippocampal.

Tout l’espace entre la matière grise du cortex et les noyaux basaux est occupé par la substance blanche, constituée de fibres nerveuses qui vont dans différentes directions et forment une couronne rayonnante.

Localisation des fonctions corticales. Lobe frontal: la zone motrice dans le gyrus précentral, le centre de rotation combinée de la tête et des yeux dans le sens opposé dans le gyrus frontal moyen, le centre de la parole motrice (Broca) dans la partie postérieure du gyrus frontal inférieur de l'hémisphère dominant, le centre de la lettre (graphique) dans les régions postérieures du gyrus frontal moyen du dominant hémisphère. Lobe pariétal: centre de sensibilité commune dans le gyrus postcentral, centres de perception de sensibilité complexe dans le lobe supérieur pariétal, centre du diagramme corporel dans le sillon intrahépatique, centres de praxie dans le gyrus supra-marginal, centre de stéréognosie dans le lobe pariétal inférieur centre du compte (calcul) dans le gyrus angulaire. Lobe temporal: centre de la parole sensorielle (Wernicke) dans la partie postérieure du gyrus temporal supérieur de l'hémisphère dominant, centres de l'audition dans le gypse du gypse, centres du goût et de l'odorat dans l'hippocampe. Lobe occipital: centres de vision dans la région de l’éperon sulcus, du coin et du gyrus lingual, centre de la gnose visuelle à la surface latérale supérieure de la part de l’hémisphère dominant.

Normalement, l'esprit est clair, l'orientation dans le temps et le lieu est complète. La critique de son état sauvé. Il est facile d'entrer en contact avec d'autres personnes et des médecins, même si cela dépend en grande partie de la nature. Mémoire sauvegardée. L'intellect est approprié à l'âge. L'humeur est égale, l'attention est constante, le comportement est adéquat. S'endormir 10 à 15 minutes après s'être couché, dormez même, au calme, 8 à 9 heures par jour, sans vous réveiller ou avec des réveils occasionnels.

La parole est lisse, sans persévérations, paraphasies, troubles de l'articulation. Le vocabulaire correspond à l'âge et à l'éducation. Le patient effectue les tâches confiées par le médecin, entend et comprend le discours adressé. Doit connaître les noms des éléments couramment utilisés. Pendant la conversation utilise le stress informationnel.

Le patient est libre d’exécuter diverses actions: fermeture de boutons, couture de lacets, usine de montres, peignage, etc.

L'écriture, la lecture devraient être gratuites, aucun changement dans l'écriture (maladresse, méga ou micrographique, ondulation).

Dans ce cas: la conscience est claire, la critique de l'État est préservée, orientée dans le temps et dans l'espace. Mémoire sauvegardée. L'intellect correspond à l'âge et à l'éducation. Humeur lisse, joyeuse. L'attention est un peu tendue. Le comportement dans le questionnement et l'examen est adéquat. Il s'endort (selon le patient) rapidement, 8 à 10 minutes après la literie. Dort bien sans se réveiller. Les rêves sont ordinaires, variés. L'éveil n'est pas difficile le matin. Hallucinations, délires, pensées obsessionnelles et actions là-bas.

La parole est lisse, légèrement baveuse, les mots prononcés correctement. Le vocabulaire russe est suffisant.

Comprendre la parole inversée est terminée. L'aphasie n'est pas.

L'apraxie, l'agraphie, l'alexie, l'amusie et l'acalculie ne le sont pas.

2. Nerfs crâniens (FMN).

Je couple - nerf olfactif, n. olfactorius. Le premier neurone est une cellule bipolaire située dans la muqueuse nasale, principalement dans le passage nasal supérieur. Le processus périphérique fait saillie au-dessus de la muqueuse sous forme de cils. Les processus centraux (fila olfactoria) pénètrent dans la cavité crânienne par la lamina cribrosa et se terminent au bulbus olfactorius, où se trouve le noyau II du neurone. Leurs axones forment le tractus olfactif et se terminent aux centres nerveux: la substance perforée antérieure, le septum transparent, le triangle olfactif. Ici commence le troisième neurone, et se termine - en uncus gyri hyppocampi et ses côtés opposés.

II paire - nerf optique, n. Optique. La partie périphérique est la rétine, dont 3 couches cellulaires participent à la vision: bâtonnets et cônes, cellules bipolaires, cellules ganglionnaires. À partir de ce dernier commencent les fibres du nerf optique qui, par le foramen optique, pénètrent dans la cavité du crâne. Devant la selle turque, les fibres nerveuses des moitiés internes de la rétine se croisent. Après l'intersection des fibres forment des tracts optiques. Le trajet visuel gauche conduit à une irritation à droite et à droite, à partir du champ visuel gauche des deux yeux. Les conduits optiques se terminent aux centres sous-corticaux (corps articulaire externe, coussin thalamique, duvet antérieur), à partir desquels la radiatio optica (faisceau de Graciole) est dirigée à travers le dos de la capsule interne vers le sulcus.

Les voies optiques, aboutissant au quadrilatéral antérieur, sont impliquées dans la mise en oeuvre de la réaction de la pupille à la lumière.

III paire - le nerf oculomoteur, n. oculomoteur. Le noyau nerveux est situé dans le cerveau moyen dans la zone de l'aqueduc sylvien au niveau des monticules antérieurs du quadrilatère. Il se compose de 3 parties: la grande cellule (muscles droit supérieur, inférieur et interne, le muscle inférieur oblique et le muscle qui soulève la paupière supérieure), la petite cellule (le muscle qui rétrécit la pupille) et la petite cellule non appariée (muscle ciliaire). À l'aide d'un nerf, le globe oculaire se déplace vers le haut, médialement, vers le bas, photoréaction des pupilles, convergence et adaptation.

Paire IV - un nerf bloc, n. Trochlearis. Le noyau nerveux est situé dans la partie inférieure de l'aqueduc sylvien, au niveau des buttes du quadrilatéral. Le nerf quitte le tronc cérébral dorsalement et, après avoir traversé la fissure orbitale supérieure, innerve le muscle oblique supérieur. Baisser les yeux et sortir.

Paire de VI - nerf abducent, n. abducens. Le noyau du nerf est situé dans la partie dorsale du pont, sous le fond de la fosse rhomboïde. La racine quitte le tronc cérébral et, après avoir traversé la fissure orbitale supérieure, innerve le muscle droit externe. La rotation du globe oculaire est effectuée.

V paire - le nerf trijumeau, n. trigeminus. Le noyau moteur du nerf est situé dans la partie dorsale du pneu du tronc cérébral. Les fibres motrices font partie de la branche III et innervent les muscles masticateurs. Fait l'acte de mâcher.

Les noyaux sensoriels sont situés dans le cerveau, du milieu à la moelle épinière. Les noyaux des neurones I des voies sensibles se trouvent dans le nœud lunaire (Gasser), leurs processus périphériques s'étendent de la peau du visage et les noyaux centraux sont dirigés par une racine épaisse vers les noyaux nerveux (neurone II). Sur le visage, l'innervation est réalisée par 3 branches: frontalis, maxillaris, mandibularis. De plus, la sensibilité de surface a conservé la segmentation en fonction des zones de Zilder.

VII paire - nerf facial, n. facialis. Le noyau nerveux est situé dans la partie ventrolatérale du pont, à la frontière avec la médulle. La partie supérieure du noyau présente une innervation bilatérale et la partie inférieure - unilatérale de l'innervation controlatérale. Les fibres entourent le noyau de la paire VI, sortent dans la région de l'angle pont-cérébelleux, passent par le conduit auditif interne dans le canal osseux et sortent de la cavité crânienne par le foramen stylomastoideum, se divisant en branches terminales. Ces derniers innervent l’ensemble des muscles du visage.

Dans la partie initiale du canal nerveux facial, un nerf intermédiaire le rejoint, qui a dans sa composition des fibres sensibles (goût) et végétatives (sécrétoires). Les fibres sensibles sont reliées au noyau de la voie solitaire et les fibres de sécrétion - au noyau salivaire supérieur.

Dans le canal du nerf facial, le gros nerf caillouteux de la glande lacrymale, le nerf stapédial du muscle du même nom, le cordon tympanien au 2/3 antérieur de la langue des glandes salivaires sublinguale et sous-maxillaire.

VIII paire - le nerf vestibulaire-auditif, n. vestibulocochlearis (statoacusticus). Il a 2 portions: auditif et vestibulaire. Les fibres auditives commencent dans l'hélice de l'oreille interne. Les processus périphériques du nœud vont aux cellules auditives de l'organe de Corti, le centre - dans la cavité du crâne et dans le coin mosto-cérébelleux pénètrent dans le tronc cérébral, se terminant par 2 noyaux: dorsal et ventral. Les axones des cellules du tubercule auditif, se croisant partiellement, dans la composition de la boucle latérale, se rapprochent du corps coudé interne et de la biolimie postérieure. Les axones des cellules du noyau central forment un corps trapézoïdal, passent du côté opposé et, faisant partie de la boucle latérale, se rapprochent du corps coudé interne et de la lumière double arrière. De là commencent les fibres qui traversent la capsule interne et les coronae radiatae dans le gyrus du gypse.

Les fibres vestibulaires commencent à partir du nœud Scarpa situé au bas du conduit auditif interne. Les processus périphériques du nœud se terminent dans l'ampoule des canaux semi-circulaires, utriculus et sacculus. Les axones se terminent dans les parties latérales du fond du ventricule IV en 4 noyaux. Ces noyaux sont associés au noyau tecti du ver, aux noyaux des nerfs oculomoteurs, au tubercule optique et aux lobes temporaux du cortex, aux cornes antérieures de la moelle épinière et aux centres autonomes du tronc.

IX paire - nerf glossopharyngé, n. glossopharingeus. Il a des noyaux dans la moelle oblongate, a 2 nœuds - le supérieur et pierreux. Les fibres sensibles pénètrent dans la moelle épinière et aboutissent dans le noyau alae cinerreae et le nuclus tracti solitarii. Les fibres motrices proviennent du noyau ambigu. Les fibres sécrétoires commencent dans le noyau salivatorius. Le nerf est un goût pour le dos, 1/3 de la langue et du palais, sensible à l'oreille moyenne et au pharynx, moteur des muscles pharyngés, sécrétoire de la glande parotide.

X paire - nerf vague, n. vagus. A des noyaux: alae cinareae, ambiguus, dorsalis n. vagi; 2 nœuds: jugulare et nodosum. Les fibres motrices sont dirigées vers les muscles du pharynx, du palais mou, du larynx, de l'épiglotte, de la trachée, des bronches, de l'œsophage, de l'estomac, du petit et du colon. Les fibres sensibles proviennent des méninges, du conduit auditif externe, du pharynx, du larynx, de la trachée, des bronches, des poumons et du tractus gastro-intestinal. Les fibres sécrétoires innervent l'estomac, le pancréas. Les fibres de freinage sont envoyées au coeur et au vasomoteur - aux vaisseaux.

XI paire - nerf supplémentaire, n. Accessoire. Le noyau se situe dans la matière grise des cornes antérieures du CI-CV de la moelle épinière (partie inférieure) et dans la moelle épinière (partie supérieure). La racine de la partie supérieure est végétative et se confond avec la paire X. Les racines de la partie inférieure pénètrent dans le crâne par le grand foramen occipital et sortent par le foramen jugulare. Innerve le muscle sternocléidomastoïdien et le trapèze.

XII paire - nerf hypoglossal, n. hypoglosse. Le noyau nerveux se trouve au bas de la fosse rhomboïde dans la zone du triangle du même nom avec le nerf, et la tige quitte le crâne par le canal du même nom. Il innerve les muscles de la langue sur son côté. Participe à l'innervation des muscles circulaires de la bouche.

J'en ai deux Normalement, le patient sent également bon des deux côtés du nez. Distingue les odeurs familières.

Ce patient n'a pas de violations.

II paire. Normalement, l'acuité visuelle vérifiée à l'aide de tableaux est de 1,0. Perception de la couleur: distinction correcte des couleurs. Lors de la détermination du champ visuel de la frontière, les éléments suivants: extérieur (depuis la tempe) - 900, intérieur (depuis le nez) - 600, inférieur - 700, supérieur - 600. Lors de l'examen du fond d'œil: les vaisseaux sont uniformes, bien suivis, de couleur jaune sur la moitié nasale, le fond est rose.

Ce patient n'a aucune anomalie.

Paire III. Normalement, les fissures palpébrales sont symétriques, ouvertes, les pupilles sont égales en taille (d = s), les globes oculaires montent, descendent, vont vers l'intérieur de façon symétrique. Lors du contrôle de la photoréaction: les pupilles sont rétrécies à la lumière et se dilatent dans le noir (réaction directe). De plus, en assombrissant ou en éclairant un œil, la pupille change de taille et l'autre œil (réaction amicale). Lorsque le sujet s'approche du patient, les yeux convergent vers la ligne médiane (convergence) et les pupilles sont symétriquement étroites (adaptation). De ce fait, subjectivement, l’objet ne double pas à mesure qu’il approche et apparaît légèrement épaissi.

Chez ce patient, la fissure palpébrale est en forme d'amande, à droite - plus (plus large). Principalement Anisocorie - d

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