Comme vous le savez, la somnolence diurne est l’un des indicateurs permettant de juger de la probabilité d’une affection telle que l’apnée du sommeil chez un patient (voir ici). La somnolence peut être évaluée différemment, mais il existe l'échelle Epworth développée spécifiquement à cet effet (par Murray Jones, Epworth Hospital de Melbourne, Australie).

Il existe de nombreuses traductions du texte, mais l'auteur a demandé à traduire afin que le sens des mots anglais ne change en rien. Je présente ma version - voir ci-dessous.

À propos, à la lumière des dernières informations, la balance a déjà cessé d’être un «standard de référence» en termes de diagnostic de l’apnée du sommeil, La qualité des réponses aux questions du questionnaire est influencée par de nombreux facteurs d'anticipation (privation chronique de sommeil, consommation excessive de café, simulation d'aggravation ou de somnolence, niveau d'éducation du patient, etc.). En outre, une personne peut simplement ignorer la somnolence, c'est-à-dire Ce critère est trop subjectif en soi. Néanmoins, la balance peut être utilisée en combinaison avec d'autres critères (téléchargement au format PDF).

Balance de sommeil quotidienne d'Epworth

Dans quelle mesure êtes-vous susceptible de vous endormir ou de vous endormir réellement dans les situations suivantes (il ne s'agit pas uniquement d'une sensation de fatigue)?

Intéressé par la dernière fois.

Même si rien ne vous est arrivé récemment, songez à quel point cela pourrait être typique pour vous.

Afin que chacune des situations donne la réponse la plus précise possible, utilisez l’échelle suivante en points:

0 = ne jamais s'endormir
1 = la probabilité de somnoler existe, mais très petite
2 = peut s'endormir
3 = le plus susceptible de dormir et dormir

Dépression ou aller-retour

  • Copie imprimée: Téléchargez le formulaire d’échelle de Zang pour l’auto-évaluation de la dépression au format PDF:

Le test a été développé par William W.K. Zung, parfois traduit par Zung, Tsung et Tsang), psychothérapeute à la Duke University, en 1965. (William W. Zung. Échelle de dépression auto-évaluée. Arch Gen Psychiatry 12: 63-70. 1965.)

En Russie, le test a été adapté par T.I. Balashova "Détermination du niveau de dépression"

En quoi consiste le test de l’échelle de Zang pour l’auto-évaluation de la dépression:

Le test comprend dix questions positives et dix questions à formulation négative (soyez prudent!). Pour passer le test, vous devrez choisir l’une des réponses à chaque question («rarement», «parfois», «souvent» et «la plupart du temps ou constamment»). Chaque réponse, en fonction de la fréquence du symptôme, est estimée entre 1 et 4 points. Le score global détermine le niveau de dépression. Le test dure environ 10 minutes.

INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS DU TEST:

  • 20-49 Etat normal
  • 50-59 trouble dépressif léger
  • 60-69 trouble dépressif modéré
  • 70 ans et plus Trouble grave dépressif

Restrictions d'utilisation de l'échelle de dépression de Zang:

Malgré sa fiabilité relativement élevée, le test est largement utilisé dans différents pays et, de manière générale, répond aux critères modernes d'évaluation de la dépression - il ne couvre pas un symptôme caractéristique de la dépression atypique (augmentation de l'appétit, gain de poids et plus longtemps que d'habitude)., dors).

Avant de passer le test en ligne:

Remarque: ce test ne collecte, ne stocke ni ne transmet aucune information sur vous ou sur vos résultats. Par conséquent, si vous souhaitez suivre la dynamique de votre état, notez les résultats du test ou utilisez une copie papier.

Lisez attentivement chaque affirmation et sélectionnez l’item qui reflète le mieux la fréquence à laquelle vous vous êtes senti ou agi de manière appropriée au cours de la dernière semaine. Ne réfléchissez pas trop longtemps, il n'y a pas de «bonne» ou de «mauvaise» réponse dans le test.

Balance Epfort en ligne

L'échelle de somnolence diurne d'Epworth (ESS) est une série de questions largement utilisées pour étudier les effets de votre sommeil sur la vie de jour.

Le test a été créé en 1990 Murray Johns de Melbourne (Australie) pour déterminer le niveau de somnolence dans différentes situations. Ce questionnaire présente un degré élevé de sensibilité pour la détermination des troubles du sommeil: insomnie, apnée du sommeil, narcolepsie.

Détection de la somnolence diurne permettant d'effectuer son évaluation en points. La procédure d'évaluation dure de 2 à 5 minutes. Elle est effectuée par un médecin en présence du patient et permet, malgré sa simplicité, de différencier différents types de somnolence diurne. Il suffit de demander au patient d'évaluer la possibilité de s'endormir dans une situation donnée sur une échelle de 3 points, où 0 - je ne m'endors jamais, 1 - une petite chance de s'endormir, 2 - modéré, 3 - je m'endormirai définitivement.

Comment suspecter une maladie? (Faire le test)

Si vous avez du mal à dormir, mais vous ne savez pas à quoi ils peuvent être associés, ou si vous pensez que vous pouvez avoir l’apnée obstructive du sommeil, ce test vous aidera à déterminer si tel est le cas. En répondant aux questions ci-dessous, vous pouvez analyser indépendamment la probabilité d’avoir une maladie. En outre, ce test aidera les médecins à établir le diagnostic initial de votre maladie.

Numéro d'essai 1 Probabilité d'apnée

TEST vous permet de prédire la probabilité d'apnée obstructive du sommeil. Les résultats du test sont présomptifs et ne peuvent remplacer une consultation qualifiée avec un médecin.

Répondez aux questions suivantes. Pour chaque réponse «oui», ajoutez 5 points, «non» - 0 points. À la fin, comptez le montant total.

Comment interpréter les résultats:
• 40 points ou plus
Forte probabilité d'apnée obstructive du sommeil (apnée du sommeil pendant le sommeil).
• de 20 à 40 points
Probabilité modérée d'apnée obstructive du sommeil.
• moins de 20 points
Faible probabilité d'apnée obstructive du sommeil.

Test numéro 2 Echelle de somnolence d'Epworth (Epworth)

Quelle est la probabilité que vous puissiez vous assoupir ou vous endormir dans les situations décrites ci-dessous, par rapport à la sensation de fatigue normale? C'est à propos de votre état normal ces derniers temps.
Même si vous ne vous êtes jamais trouvé dans des situations similaires ces derniers temps, essayez d’imaginer comment ces situations pourraient vous affecter.

Utilisez l'échelle suivante pour sélectionner le nombre le plus approprié pour chaque situation.
0 = jamais ne somnolerait pas
1 = avoir petit chance de s'endormir
2 = avoir moyenne chance de s'endormir
3 = avoir haute chance de s'endormir

Somnolence diurne, troubles du sommeil et insuffisance respiratoire nocturne dans l'exercice de la profession de thérapeute et de cardiologue (partie 2)

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Diagnostic de la somnolence diurne

  • MOTS CLÉS: somnolence, hypersomnie, narcolepsie

La somnolence diurne (DS) est une affection caractérisée par l'incapacité de maintenir un niveau suffisant d'éveil pendant la journée, accompagnée d'épisodes de besoin irrépressible de sommeil, conduisant à un sommeil inattendu. La DS peut avoir un impact négatif sur la qualité de vie du patient, mais aussi de sa famille, de ses collègues et de la société dans son ensemble. Cette condition est associée à une diminution de la vitesse des réactions psychomotrices, ce qui entraîne non seulement une baisse de la productivité du travail, mais également une augmentation du danger pour la vie du patient et des autres. Ainsi, la DS devient la cause des accidents de la route dans environ 20% des cas [1].

Types de somnolence diurne

Actuellement, on distingue la somnolence physiologique, pathologique et subjective [2].

Somnolence physiologique - le besoin de sommeil de l'homme. La somnolence physiologique diffère du taux de sommeil pathologique et de la capacité à y résister. Somnolence subjective - une sensation de somnolence en l'absence d'une telle réalité.

Causes de la somnolence diurne

Les raisons du développement de la DS peuvent être divisées en deux groupes:

  1. Maladies accompagnées d'une défaillance primaire des systèmes d'éveil;
  2. Troubles du sommeil nocturne, troubles affectifs, prise de certains médicaments, ainsi que de diverses maladies neurologiques et somatiques (Fig. 1).

Perturbation du sommeil

La cause la plus fréquente de DS chez les travailleurs est le syndrome de sommeil insuffisant, qui survient lorsque la durée du sommeil est régulièrement limitée. Chez de tels patients, l'examen n'a révélé aucune anomalie pouvant conduire à un DS. Ils s’endorment rapidement et leur sommeil de qualité est bon, mais sa durée est limitée en raison de divers facteurs sociaux. Le réveil précoce conduit à un décalage entre le besoin de sommeil et sa durée. Lorsqu'on parvient à dormir suffisamment, par exemple en vacances, les plaintes concernant DS sont généralement absentes.

Les troubles du sommeil tels que l'apnée du sommeil, le syndrome des jambes sans repos et le syndrome des mouvements périodiques des membres pendant le sommeil provoquent également une somnolence diurne. L'apnée obstructive du sommeil dans le groupe d'âge moyen est observée chez 4% des hommes et 2% des femmes [3]. C'est plus souvent que d'autres troubles primaires du sommeil conduit au développement de la DS. Des épisodes répétés d'apnée, d'hypopnée et de désaturation entraînent une augmentation du nombre d'activations électroencéphalographiques (réveils). En conséquence, la structure du sommeil est perturbée. Il se caractérise par la fragmentation, une diminution de la représentation des stades profonds. Le résultat de la privation chronique de sommeil profond est un sommeil non réparateur, un CD, un déclin cognitif, etc.

Dans l'apnée obstructive du sommeil, on peut observer une hypertension artérielle (plus prononcée la nuit), une hypertension pulmonaire, l'obésité, le diabète sucré, une diminution de la libido. On doit suspecter le syndrome d’apnées obstructives du sommeil chez les patients présentant une surcharge pondérale et une hypertension artérielle réfractaire au traitement, se plaignant de ronflements et de dépression respiratoire pendant le sommeil, ainsi que de déformations du squelette facial et de maladies des voies respiratoires supérieures.

Le syndrome des jambes sans repos est caractérisé par l'apparition de sensations désagréables, souvent dans les jambes; d'autres parties du corps peuvent également être impliquées, tandis qu'au repos, principalement le soir et la nuit, forçant le patient à effectuer des mouvements plus faciles. Cela perturbe le sommeil et entraîne une diminution de la durée totale du sommeil. De plus, dans 75 à 80% des cas, le syndrome des jambes sans repos est associé au syndrome des mouvements périodiques des membres pendant le sommeil, qui peuvent être accompagnés d'activations électroencéphalographiques et conduire au réveil du patient.

Une autre raison de la DS est une violation des rythmes circadiens. Dans le syndrome de la phase de sommeil retardé, le temps de s'endormir est décalé de deux heures ou plus plus tard, adopté dans cet environnement social, alors que les tentatives de s'endormir plus tôt ne donnent pas le résultat souhaité. En conséquence, chez ces patients, le réveil du matin devrait survenir plus tard, mais des facteurs sociaux les obligent à se lever plus tôt que leur heure de repos. En conséquence, les patients se plaignent de DS dans la première moitié de la journée, d'attention et d'efficacité diminuées. Décaler le temps de sommeil de deux heures ou plus plus tôt que souhaité ou établi est appelé syndrome de phase de sommeil précoce. Ce dernier est caractérisé par une DS principalement le soir et par son réveil dans la seconde moitié de la nuit, avec l'impossibilité de se rendormir. Le diagnostic de «perturbation du cycle veille-sommeil» est établi sur la base d'enregistrements du journal du patient ou de données d'actigraphie confirmant que la durée habituelle du sommeil a été décalée à une heure antérieure ou à une heure antérieure.

Dommages aux centres de veille

Une perturbation du système de veille peut entraîner une DS. Le meilleur de la classe ) [3]. Ces noyaux sont impliqués dans l'activation du thalamus, de l'hypothalamus, du cerveau antérieur basal et des motoneurones de la moelle épinière et inhibent le centre principal du sommeil lent, situé dans la région préoptique ventrolatérale. Le rôle principal dans le maintien de l'état de veille est attribué aux systèmes orexinergiques et histaminergiques, qui déclenchent les centres d'éveil susmentionnés et activent le cortex cérébral.

La narcolepsie est une maladie caractérisée par des attaques de DS insurmontable, une perte totale ou partielle du tonus musculaire (cataplexie) et d'autres phénomènes associés à la phase de sommeil paradoxal (phase de sommeil avec mouvements oculaires rapides). Il se développe dans les lésions auto-immunes sélectives des neurones orexinergiques de l'hypothalamus latéral.

Le tableau clinique classique de la maladie comprend cinq composantes: la DS et les nuits impératives, les attaques de cataplexie, les hallucinations hypnagogiques et hypnopompiques, la cataplexie d'éveil (paralysie assoupie) et le sommeil perturbé. Le pentade narcoleptique complet est rare et n'est pas requis pour le diagnostic. Le symptôme obligatoire de la narcolepsie est DS.

En fonction de la présence d'attaques de cataplexie, on distingue la narcolepsie du premier type (avec cataplexie) et du deuxième type (sans cataplexie). Chez 90 à 95% des patients atteints de narcolepsie du premier type, un faible taux d'orexine dans le liquide céphalo-rachidien est détecté (

Echelle de somnolence d'Epworth

C’est une série typique de questions largement utilisées pour étudier les effets de votre sommeil sur la vie de jour. Vous pouvez être convaincu de la probabilité de vous endormir dans certaines situations.

À quelle fréquence vous sentez-vous somnolent ou vous endormez-vous dans les situations suivantes?

Essayez de ne pas confondre le désir de dormir avec une sensation de fatigue. Toutes les situations doivent être considérées dans le contexte de votre style de vie habituel récemment et reflètent votre comportement le plus typique. Utilisez les probabilités suivantes pour sélectionner le nombre le plus approprié pour chaque situation:

Apnée obstructive du sommeil (SOAGS): algorithme de diagnostic et méthodes de traitement

Cette maladie est une spécialité: pneumologie

S.L. Babak, MD, Moscou, Russie
Résumé

Les troubles respiratoires pendant le sommeil sont généralement associés sous le terme "syndrome d'apnée-hypopnée obstructive du sommeil" (SOAGS), dont la prévalence atteint 14% dans la population humaine. Toutes les sept personnes d'Europe et d'Amérique du Nord ressentent les effets de SOAGS dans leur vie sous forme de somnolence diurne excessive, d'inactivité physique, d'obésité, d'hypertension artérielle, de maladie coronarienne et de troubles du rythme cardiaque. Les algorithmes proposés pour le diagnostic et la correction progressive de SOAGS au cours des 10 dernières années ont trouvé leur application pratique et ont prouvé leur efficacité chez 1 486 patients. Ils sont protégés par le brevet RF №2197893 du 23.05.2000.

La "respiration", ou "ventilation des poumons", est un processus nécessaire de la vie humaine visant à maintenir la constance des deux paramètres métaboliques principaux:

1) pression artérielle avec oxygène (paO2) ou saturation en oxygène du sang;
2) équilibre acido-basique du sang artériel ou du pH sanguin.

Comprenant cela, il est facile d'identifier un groupe de conditions dans lesquelles des changements pathologiques se produisent dans ces indicateurs, c'est-à-dire que des "troubles respiratoires" se développent. Il est évident que des troubles respiratoires peuvent se développer le jour et la nuit. En relation avec les particularités du cours et le manque de connaissances sur un état physiologique tel que le sommeil, des troubles respiratoires pendant le sommeil ou des «troubles respiratoires dépendant du sommeil», qui sont combinés sous le terme «syndrome d'apnée-hypopnée du sommeil» (SOAGS), sont isolés séparément. Les troubles respiratoires chez les patients peuvent être plus ou moins graves, allant de manifestations légères (dyspnée légère) à des troubles de la ventilation pouvant mettre la vie en danger (état asthmatique). et le développement de l'hypoxie du coeur, du cerveau, des reins. L'hypoxie de ces organes vitaux s'accompagne généralement de changements brusques de la pression artérielle et de troubles du rythme cardiaque pouvant entraîner une mort subite pendant le sommeil.

Les troubles respiratoires pendant le sommeil modifient considérablement la qualité de vie des patients. La principale manifestation "diurne" de la maladie est une somnolence diurne excessive, qui prive littéralement le patient de sa force. Fatigue, faiblesse musculaire, diminution de la concentration, désir constant de dormir avec lequel le patient doit «se battre» de toutes ses forces - il ne s'agit pas d'une liste complète des symptômes provoqués par l'hypoxie systématique. Par ailleurs, l'hypoxie systématique provoque l'apparition de troubles cardiovasculaires, tels qu'une hypertension artérielle persistante, une ischémie du myocarde, une ischémie cérébrale. L'hypoxie tissulaire a une autre propriété: l'oxydation "correcte" des graisses ne se produit pas, le métabolisme des glucides et le métabolisme "de base" de l'organisme sont perturbés. Cela entraînera une forte augmentation du poids corporel, de l'obésité et de l'hypodynamie, ce qui entraînera une diminution du tonus musculaire et une augmentation des effets de l'apnée du sommeil. La chaîne pathologique se ferme et se maintient jusqu'à sa «rupture» accidentelle pour des raisons externes ou internes - accident du travail ou de la maison, accident de la route, crise cardiaque, crise hypertensive, accident vasculaire cérébral, etc. Paradoxalement, les "personnes grasses" d'âge mûr, d'âge mûr et bien nourries, de bonne humeur et rosées, sont pour la plupart des personnes gravement malades qu'on peut difficilement appeler des foies longs. En outre, ils se risquent tous les jours, et si en même temps la vie et la santé d'autrui (conducteur de transport, contrôleur de la circulation aérienne) dépendent de leurs activités professionnelles, les dommages qu'ils causent sont socialement dangereux et nécessitent le contrôle de l'État.

Dans un groupe séparé, je souhaite mettre en évidence les personnes âgées atteintes de troubles respiratoires. Dans ce groupe d'âge, une réduction du tonus musculaire, une hypodynamie et des troubles métaboliques sont le résultat de l'extinction physiologique des processus de régénération. Cependant, l'hypoxie systématique au cours de l'apnée du sommeil joue un rôle indésirable. L'analyse effectuée chez les patients âgés souffrant d'apnée du sommeil montre une diminution de leur espérance de vie de 7 à 12 ans par rapport à ceux du groupe témoin. Curieusement, parmi les foies longs connus, il n’ya personne qui se plaint de troubles du sommeil, d’arrêts respiratoires ou de troubles du rythme cardiaque pendant la nuit.

La qualité de vie et la longévité sont inextricablement liées. La troisième partie de notre vie nous passons dans un rêve. C’est un élément important, précieux et nécessaire de notre santé. Un bon sommeil «rafraîchissant» à part entière permet à une personne d'être au maximum de son activité, il est facile de supporter une variété de stress, le stress, contribue à une adaptation efficace aux conditions de la vie qui évolue rapidement. Dans le même temps, les déviations existantes ou les troubles respiratoires sont non seulement désagréables dans les manifestations externes (toux, ronflement, essoufflement, suffocation), mais peuvent également modifier sérieusement la qualité et l'espérance de vie d'un patient de presque tout âge.

1. DÉFINITIONS

Troubles respiratoires liés au sommeil

Au cours du sommeil, une personne ne présente aucun stimulus physiologique susceptible de provoquer une respiration fréquente ou une "hyperventilation", ce qui s'explique par:

1) réduction et absence de réponse aux stimuli externes;
2) perte de conscience;
3) relaxation musculaire.

Le schéma respiratoire ressemble plus souvent à une respiration rare ou à une «hypoventilation», dont les cas particuliers sont (Fig. 1): - hypopnée de sommeil pathologique - diminution de la ventilation pulmonaire durant plus de 10 secondes, entraînant une diminution de la saturation artérielle en oxygène;
- La respiration périodique est un schéma respiratoire instable avec des épisodes de ventilation réduite à court terme, entraînant ou non une saturation du sang artériel en oxygène.

De gauche à droite: norme physiologique; relaxation musculaire de l'anneau pharyngé; rétrécissement initial de la lumière sans ronflement; rétrécissement de la lumière avec la formation de vibrations et le phénomène sonore (ronflement), relaxation musculaire et fermeture de la lumière des tissus effondrés.

L'obstruction des voies respiratoires supérieures ("collapsus oropharyngé") due à des modifications de position, mécaniques et anatomiques de la configuration spatiale de l'anneau oropharyngé dues à l'obésité, à l'hypertrophie des tissus mous du pharynx et à des anomalies du squelette du maxillaire est la cause la plus fréquente de violations du schéma respiratoire

2. CLASSIFICATION DES TROUBLES RESPIRATOIRES PENDANT LE SOMMEIL

Le syndrome d'apnée-hypopnée obstructive du sommeil (SOAGS) est une maladie potentiellement mortelle, définie comme une combinaison de troubles d'hypoventilation du schéma respiratoire. SOAGS comprend:

1. syndrome de résistance accrue des voies respiratoires (syndrome de ronflement pathologique);
une condition dans laquelle il y a une forte augmentation de la résistance des voies respiratoires au flux d'air inhalé, principalement associée à une hypertrophie des tissus mous du pharynx et à des modifications de sa configuration spatiale. En règle générale, les patients atteints de telles conditions développent un ronflement hystérique bruyant associé à des modifications de la saturation artérielle en oxygène ("ronflement pathologique");
2. syndrome d'obésité-hypoventilation;
une condition dans laquelle une augmentation du poids corporel (obésité) entraîne des troubles de la ventilation et de la perfusion, de jour comme de nuit, entraînant une baisse persistante de la saturation en oxygène dans le sang artériel avec le développement d'une hypoxémie stable le jour et la nuit.
3. syndrome d'hypoventilation pendant le sommeil;
une condition dans laquelle il y a une diminution constante du schéma de ventilation avec une baisse de la saturation du sang artériel en oxygène.
4. syndrome d'obstruction combinée des voies respiratoires pendant le sommeil;
une affection dans laquelle une obstruction au niveau des voies respiratoires inférieures (obstruction bronchique) est combinée à une obstruction des voies respiratoires supérieures (obstruction pharyngée) et conduit à des modifications de la saturation artérielle en oxygène.
5. syndrome d'apnée du sommeil;
un état de respiration intermittente pendant le sommeil
la cause de l'obstruction au niveau des sections pharyngées, conduisant à des baisses significatives de la saturation artérielle en oxygène. Chez un même patient, différentes formes de SOAGS peuvent se développer à différents stades de l'évolution du processus carotidien.
L'établissement d'un diagnostic de "SOAGS" implique une indication de la variante dominante du trouble respiratoire qui perturbe le plus le schéma respiratoire ou est la cause des états d'hypoxie nocturne les plus prononcés.

3. DIAGNOSTIC (CRITÈRES)

Pour identifier SOAGS, il existe des symptômes cliniques très fiables et des marqueurs objectifs de la maladie, qui permettent d'identifier une forme particulière de trouble respiratoire d'hypoventilation lors d'une enquête par questionnaire.

1. Symptômes
- somnolence diurne excessive («excès») dans diverses situations, associée à de fréquents réveils nocturnes. L'IDS reflète la réponse du système nerveux central à la gravité de la perturbation de l'architecture du sommeil et au degré d'hypoxie nocturne. Plus les troubles du sommeil et de la respiration sont importants.
- Un ronflement nocturne intense qui gêne le patient ou les personnes qui l'entourent, associé à des épisodes de pauses respiratoires, se produit à n'importe quelle position du corps. Le "ronflement" désigne les vibrations des tissus mous de l'anneau oropharyngé (Fig. 2.), dues à leur hypertrophie, à leur atonie musculaire ou à des modifications de la configuration spatiale (étroitesse) sous l'influence de facteurs externes et internes (tableau 1).


2. marqueurs de maladies

Ce sont des signes absolus qui peuvent être mesurés par des méthodes instrumentales à l’aide de balances, altimètres, centimètres, tonomètres, etc. Les indicateurs évalués en tant que marqueurs font partie intégrante de tout examen physique et anthropométrique des patients (tableau 1).

Balance Epfort en ligne

L'échelle de Beaufort est une échelle conditionnelle permettant d'évaluer visuellement la force (la vitesse) du vent en points en fonction de son effet sur les objets au sol ou sur les vagues dans la mer. Il a été mis au point par l'amiral anglais F. Beaufort en 1806 et n'était initialement utilisé que par lui-même. En 1874, le comité permanent du premier congrès météorologique a adopté l'échelle de Beaufort pour son utilisation dans la pratique synoptique internationale. Au cours des années suivantes, l'échelle a changé et s'est affinée. L'échelle de Beaufort est largement utilisée en navigation maritime.

L’énergie éolienne à la surface de la Terre à l’échelle de Beaufort
(à une hauteur standard de 10 m au-dessus de la surface plane et ouverte)

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